镇静撤机法在心内直视术后婴幼儿中的应用

【摘要】  目的 探讨镇静撤机法在婴幼儿心脏术后机械通气中的应用，以提高婴幼儿心脏手术的成功率，减少并发症。方法 将46例心脏术后机械通气的婴幼儿随机分成对照组与干预组。对照组实施清醒撤机法，干预组实施镇静撤机法。结果 两组患儿在拔管过程中出现心率增快、烦躁、收缩压升高的例数上有统计学意义（P＜0.05）；撤机成功例数、重插管例数、拔管后肺不张例数、拔管后肺部感染例数相比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 适度镇静撤机法不仅使患儿保持安静，而且对其呼吸功能没有抑制，减轻拔管的刺激，有利于改善及提高心、肺功能，顺利撤离呼吸机。

【关键词】  机械通气 心内直视术 婴幼儿

    ［Abstract］  Objective  To investigate the sedation weaning extubation in infants after cardiac surgery in the application of mechanical ventilation to improve infant heart surgery success rate and reduce complications.Methods  Fourty-six infant patients recevied mechanical ventilation after intracardiac operations were randomly divided into control and intervention groups.The control group implemented conventional weaning method，and the intervention group implemented sedation weaning method.Results  There were significant differences in the cases of tachycardia，irritability，and the sudden rise of blood pressure，P＜0.05，while had no statistical significance in the cases of extubation success，the second intubation，atelectasis after extubation and lung infection after extubation，P＞0.05.Conclusion  Moderate sedation extubation of weaning can not only keep the infant quiet，but also have no inhibitation in their respiratory function，and reduce extubational stimulation，which will help to improve and enhance the cardiac and pulmonary function，so as to a smooth withdrawal of ventilator.

    ［Key words］  mechanical ventilation;intracardiac operations;infant

    婴幼儿心脏术后呼吸功能的维护是手术成功重要的一环。术后如何正确使用呼吸机、正确拔管、拔管后的呼吸处理，是术后呼吸处理中提高婴幼儿手术的成功率、减少术后并发症和不必要失误的三大关键。2007年12月～2008年2月，我科对3 岁以下先天性心脏病手术后患儿撤离机械通气的方式进行临床对比研究，发现镇静撤机法在撤离机械通气中的应用有明显的优势。现报告如下。

    1  对象与方法

    1.1  对象  2007年12月～2008年2月，在广西壮族自治区人民行体外循环心脏不停跳心内直视术应用呼吸机辅助患儿46例中，机械通气时间0～72 h 38例，>72 h 8例，根据撤机方法不同随机分为干预组和对照组，一般资料见表1。

    1.2  方法  所有患儿均在全麻低温体外循环心脏不停跳下手术，术后带气管插管转入监护室，选用PB840、Drager呼吸机，机械通气模式均为SIMV-PS，撤机方式均采用间接指令过渡撤机。对照组实施清醒撤机法。即：拔管前4 h停用镇静剂、肌松剂，患儿清醒后开始减指令通气撤机。干预组实施镇静撤机法，即拔管前15～20 min鼻饲水合氯醛2～4 ml或即刻静脉注射地西泮0.05～0.1 mg/kg，使患儿保持安静，减轻拔管的刺激［1］后减指令通气撤机。表1  两组患儿一般资料比较注：与对照组比较，*P ＞0.05

    1.2.1  撤机指标［2］  循环功能稳定，用药或不用药条件下血压稳定，以及心排血量或心指数在正常范围内；自主呼吸有力，潮气量>5 ml/kg，呼吸15～25次/min；无肺部并发症，氧浓度40%～50%，PEEP 5 cm H2O条件下，血气检查正常。

    1.2.2  拔管前准备  做好停机时的一切应急准备，备好全套再插管的用物。拔管前必须吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；拔出气管插管前4～6 h停止鼻饲，解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空。对长时间插管者或疑有喉头水肿者，拔管前30 min静脉注射地塞米松0.2～0.3 mg/kg。

    1.2.3  气管插管的拔除  拔管前需要对患者的气道开放及气管自洁能力进行评估，当患者自洁能力良好时才能拔除气管插管［3］，拔管前给予膨肺，反复将痰液吸尽；拔管时快速拔除气管插管，婴幼儿不主张将吸痰管放入气管内边吸痰边拔管，因为这种方法容易使患儿在拔管过程中产生急性缺氧，导致狭窄的喉头痉挛而窒息。拔管后立即予以半卧位，肩部垫高头后仰，保持呼吸道通畅。

    1.2.4  拔管失败的主要原因  有三类：急性缺氧、心功能不全、肺部并发症，而且彼此相关。

    2  结果

    两组患儿对照观察，拔管过程中出现心率增快、烦躁、收缩压增加，两组结果差异有统计学意义（P＜0.05）。撤机成功例数、重插管例数、拔管后肺不张例数、拔管后肺部感染例数，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿撤离机械通气状况统计见表2。表2  两组患儿撤离机械通气状况对比

    3  讨论

    临床研究报道，先天性心脏病患儿心内直视术后气管插管拔管失败、再插管的发生率为 10%～19%［4］。因此，如何安全、有效、顺利地撤除机械通气，维护呼吸功能的稳定是手术成功的重要环节。以往观念在拔管前4 h停用镇静剂、肌松剂。确定患儿清醒后给予按程序撤机，之后复查血气正常，给予气管内吸痰并拔除气管插管。但在拔除气管插管的过程中，往往因刺激以及患儿配合有限导致患儿烦躁不安、哭闹，引起心率、血压、呼吸的变化，造成缺氧，诱发心律失常或心功能衰竭，甚至导致意外拔管。通过本研究结果表明，适度镇静撤机法不仅使患儿保持安静，而对其呼吸功能没有抑制，减轻拔管的刺激，有利于改善及提高心、肺功能，减少并发症的发生。

【】
  1 苏洁，张俊，于智纯，等.镇静拔管法在婴幼儿解除机械通气中的应用.解放军护理杂志，2007，24（4）：61-62.

2 郭加强，吴清玉.心脏外科护.北京:人民卫生出版社，2003，588.

3 Macintyre NR，Cook DJ，Ely EW，et al.Evidencebased guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support.Chest，2001，120（6 Suppl）:375s-395s.

4 Suematsu Y，Sato H，Ohtsuka T，et al.Predictive risk factors for delayed extubation in patients undergoing coronary artery bypass grafting.

Heart Vessels，2000，15:214-220.