中位阻断并行循环主动脉弓置换术中的脑保护

来源:岁月联盟 作者: 时间:2010-07-13

                      作者:张建卿 程兆云 顾以茼 肖明第

  【摘要】 目的 探讨在全主动脉弓置换手术中采用中位阻断主动脉连续单侧脑灌注对脑功能的保护效果。方法 11例符合条件患者在手术时采用上述方法,术中于不同时相采颈静脉血样做血气分析,并同时做动脉血气分析。记录相应时相脑电波。术后24 h行Glasgow-Pittsburgh评分(GPC评分)。结果 全组心肺转流(CPB)时间(170.0±32.1)min,术中各时相脑电波无明显异常改变,各时相血气分析显示脑组织代谢正常范围(P>0.05),平均清醒时间(4.8±1.6)h,无围术期死亡,术后CT检查无新发现脑梗死,24 h内有2例一过性智力障碍,性格改变。术后24 h Glasgow-Pittsburgh评分情况(OPC)均为I级。结论 中位阻断主动脉连续单侧脑灌注在全主动脉弓置换手术中可以起到较好的脑保护效果。术后神经系统的紊乱和并发症明显减少。?
  【关键词】主动脉弓置换;中位阻断;并行循环;脑保护   ??
  ?
  【Abstract】 Objective To study the brain function protection effect of mid-position clamping of aortic arch and parallel circulation in the entire arch replacement surgery.Methods 11 patients receiving mid-position clamping of aortic arch and parallel circulation were colleted the neck vein blood sample in different corresponding time to make the analysis,and simultaneously makes the artery analysis.The brain wave was recorded on corresponding time.Glasgow-Pittsburgh grades(OPC)was given 24 hours after operation.Results The CPB time was(170.0±32.1)minutes,in each time the brain wave exceptionally did not change obviously,blood analysis demonstrated the metabolism of brain organization was normal(P>0.05).The average sober time was(4.8±1.6)hours.There was no perioperation death.The CT inspection results showed no recent cerebral infarction.In 24 hours 2 cases of intelligent disorder were investigated.24 hours Glasgow-Pittsburgh grading situation(OPC)was I level.Conclusion The mid-position clamping and continuous single side cerebral complagia is effective method to protect the brain function in the operation of aortic arch replacement.The nervous system disorder and the complication reduce obviously.?
  【Key words】Replacement of the aorta arch;Mid-position clamping;Parallel circulation;Brain protection
  ?
  主动脉弓部手术虽然有多种维持和保护脑血管循环的方法,但都有一定的优点与缺点。脑组织缺血性损害的预防,往往直接影响到手术后果,传统主动脉弓手术脑保护有3个重要方案:深低温停循环(HCT),选择性顺行脑灌注(ASCP),逆行脑灌注(RCP)。HCT时间如超过60 min则被认为是危险的,而且再灌注期间亦可发生再灌注损伤。而RCP近来被证明不能对脑组织提供足够的代谢底物。ASCP有双侧ASCP和单侧ASCP,前者操作复杂,管道多,影响术野。单侧ASCP操作简单,但在低温低流量下(20℃,10 ml/kg)能否达到双侧ASCP的脑保护效果尚无定论。笔者的目的在于找到一种安全、可靠且有效的脑保护方法。?
  1 资料与方法?
  1.1 资料 2001年6月至2007年6月,在法国CAEN大学医学院心外科和河南省人民心外科共行主动脉弓手术56例,其中采用中位主动脉弓阻断并行循环心脏全主动脉弓置换术11例,术前检查有下列情况者被排除在外①超声主动脉伴有病变,需行主动脉根部手术者;②CT检查有脑血管病变,颈部及经颅血管多普勒发现一侧颈内动脉或椎动脉狭窄超过50%,基底动脉环有中等度以上狭窄;③单侧颈内动脉内膜剥脱严重;④急性期患者(病程少于2周);⑤双侧股动脉水平以上有50%以上狭窄者。?
  11例患者中,男8例,女3例,平均(45.24±14.7)岁,其中主动脉弓部瘤3例(C型2例,D型1例),慢性主动脉夹层7例(DebakeyI型5例,Ⅲa型逆行剥离至无名动脉2例),Bentall术后弓部假性动脉l例。?
  1.2 方法 所有患者静脉复合麻醉,上下肢动脉压无创监测,颈内静脉置导管至颈静脉球水平,用于术中抽取颈静脉血气分析标本,头部行脑电图监测。?
  患者均行单侧股动脉(P下管),主动脉根部(P上管)动脉插管灌注。右心房插二级静脉引流管,建立体外循环,并行循环,降温,(时相1,P上管及P下管流量比≈1:4,依上、下肢血压调节)。头低位,保持心脏跳动,充分游离主动脉弓及其弓上分支。然后行以下操作(所有患者均采用4分支人工血管重建主动脉弓部):①无名动脉和左颈总动脉之间放置动脉阻断钳(时相2);②探查、决定远端置换部位,放置远端阻断钳;③阻断左颈总和左锁骨下动脉;④切除病变血管,远侧行端端吻合,左颈总和左锁骨下动脉与4分支人工血管相对应分支做端端吻合;⑤在左颈总动脉分支和人工血管吻合口处,钳闭人工血管,开放左颈总动脉和左锁骨下动脉,排气后开放远端阻断钳。(时相3,P上管及P下管流量比≈1:6,依上、下肢血压调节);⑥探查近端主动脉需替换部位,放置主动脉阻断钳,阻断主动脉近端,并阻断无名动脉,调整上下半身灌注流量(时相4);⑦切除病变血管,无名血管与相对应人工血管对应分支吻合,近端与血管近端吻合,排气后开放阻断钳(时相5)。?   术中于相应不同时相采颈静脉血样做血气分析,并同时做动脉血气分析。记录相应时相脑电波。?
  1.3 统计学方法 数据采用均数±标准差(x±s)表示,并进行t检验。?
  2 结果?
  本组11例,CPB时间(170.0±32.1)min,术中各时相脑电波无明显异常改变,各时相血气分析显示脑组织代谢正常范围(P>0.05),平均清醒时间(4.8±1.6)h,无围术期死亡,术后CT检查无新发现脑梗死,24 h内有2例一过性智力障碍,性格改变。术后24 h Glasgow-Pittsburgh评分情况(OPC)均为I级,最长随访时间3年,1例患者随访1年时发现有移植物感染情况。?
  3 讨论?
  心脏手术尤其是主动脉弓部手术后发生明确的局灶性神经功能损害的患者占2%~6%,神经功能损害导致患者在ICU停留时间延长和病死率增加[1]。?
  脑血流量(CBF)占全身血流量15%,耗氧量占周身耗氧量20%,正常成人脑血流量为750 ml/min[50~62 ml/(min•100 g)],血压为50~150 mm Hg大脑可自行调节,所有影响脑灌注流量和压力的因素均可影响脑组织代谢[2]。ATP是脑组织内化学能的主要能源,是脑代谢活动的可靠指标,ATP储量减少至正常20%左右时,脑内ATP即无法恢复。在一定条件下,ATP的测定更能合理预计循环所致脑功能损害。还有学者行脑内微透析泵监测乳酸/丙酮酸盐[3]。另外,脑电图在脑内ATP值90%时波形平直,目前仍是术中监测大脑缺血缺氧的金标准。脑氧代谢率(CMRO2)等于CBF(CaO2-CjO2)[4],临床常用颈内静脉血氧含量(CjO2)和饱和度(SjVO2)来反应脑的氧供需平衡,常温下SjVO2的正常值0.55~0.75,相当于PjvO2 20~40 mm Hg本组病例中各时相SjvO2,CjO2及PjvO2差异均无统计学意义。?
  主动脉中位阻断时,不在主动脉弓及其分支上插管操作,避免了触及血栓及粥样硬化斑块脱落进入脑部血循环的危险。同时由于避免了低温心脏停跳CPB带来的一系列问题[5]。本方法实施的关键在于依据上下肢血压及实时颈内静脉血气及时调整上、下半身的灌注量。尽管本组病例术后只有2例有短暂的一过性神经功能障碍,颅脑CT证实无新脑栓塞等现象,Glasgowg-Pittsburgh总体情况分级(OPC)术后24 h均为I级。但由于例数较少,尚不能完全排除其增加脑栓塞及局灶性神经损害的可能性。所以术前的检查及严格筛选目前显得尤为重要。另外,术中因为上下灌注管同时灌注。及时调节灌注流量以防止灌注过量或不足也尤为重要。?
  
  
  [1] Estrera AL,Miller CC,Huynh TT,et al.Neurological outcome after throacic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair.Ann Thorac Surg,2001,72:1225-1230.?
  [2] Kouchoukos NT,Masetti P,Rokkas CK,et al.Hypothermic cardiopulmonary bypass and circulatory arrest for operations on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta.Ann Thorac Surg,2002,74:1885-1887.?
  [3] Kusagawa H,Shimono T,Ishida M,et al.Changes in false lumen after transluminal stent graft placement in aortic dissections:six years' experience.Circulation,2005,111(22):2951.?
  [4] Hutschala D,Fleck T,Czerny M,et al.Endoluminal stent graft placement in patients with acute aortic dissection type B.Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(6):964.?
  [5] Orend KH,Scharrer pamler R,Kapfer X,et al.Endovascular treatment in diseases of the descending thoracic aorta:6 year results of a single center.J Vasc Surg,2003,37(1):91.