不同给药方式的托烷司琼预防肝脏手术后曲马朵静脉镇痛恶心呕吐的临床观察
作者：陆智杰，王振猛，邱海波，缪雪蓉，苗青，俞卫锋
【摘要】 目的 观察不同剂量和给药方式的托烷司琼对减轻肝脏手术后曲马朵静脉镇痛(PCA)期间恶心呕吐发生率的比较。方法 150例肝脏手术患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为5组，术后行曲马朵静脉镇痛(PCIA)。Ⅰ组不用托烷司琼；Ⅱ组术毕静注5 mg 托烷司琼；Ⅲ组术毕静注2.5 mg 托烷司琼，PCA 泵内加托烷司琼2.5 mg；Ⅳ组术毕PCA泵内加托烷司琼5mg；Ⅴ组术毕PCA泵内加托烷司琼10 mg。观察术后2、24、48 h 患者恶心呕吐的发生率。结果 Ⅱ组～Ⅴ组和Ⅰ组比较， 2、24 h 和48 h 时恶心呕吐发生率显著低于Ⅰ组(P＜0.05)；Ⅲ组～Ⅴ组和Ⅱ组比较，术后48 h 时的恶心呕吐发生率显著低于Ⅱ组(P＜0.05)；Ⅲ组、Ⅳ组和Ⅴ组之间比较无统计学差异（P＞0.05）。结论 不同剂量和给药方式的托烷司琼都能显著地减轻肝脏手术后曲马朵静脉镇痛的恶心呕吐发生率。托烷司琼加入PCA泵内持续泵入，48h时的止吐效果要好于术后单纯静脉推注。
【关键词】 托烷司琼；静脉镇痛；恶心；呕吐
Abstract： Objective To evaluate the antiemetic effect of different methods of administering troplsetron for patients undergoing liver surgery at the stage of patient controlled analgesia(PCA) with tramadol. Methods Three hundred ASA class I or II patients scheduled for liver surgery under general anesthesia were randomly divided into five groups after ethics committee approval. At the end of surgery, all patients received PCA with tramadol. Before commencement of PCA, the patients received no tropisetron (group Ⅰ)，troplsetron 2.5 mg immediately (group Ⅱ)，tropisetron 2.5 mg immediately and tropisetron 2.5 mg in PCA pump (group Ⅲ)，tropisetron 5 mg in PCA pump (group Ⅳ), and tropisetron 10 mg in PCA pump (group Ⅴ) respectively. Incidence of nausea and vomiting and side effects were recorded 2, 24, and 48 hs after operation. Results In group Ⅱ Ⅲ, Ⅳ, and group Ⅴ，the incidences of nausea and vomiting decreased significantly compared with those in group 1 at 2，24 and 48 hs after surgery (P< 0.05). In group Ⅲ, Ⅳ, and group Ⅴ, the incidences of nausea and vomiting reduced significantly compared with those in group Ⅱ at 48 h after surgery (P< 0.05). In addition, there are no significant differences of incidences of nausea and vomiting between group Ⅲ, Ⅳ, andⅤ (P> 0.05).Conclusion Tropisetron can reduce the incidence of nausea and vomiting for undergoing liver surgery at the stage of patient controlled analgesia(PCA) with tramadol by different dosage regimen. Intravenous continuous tropisetron administration in PCA pump is better than that of intravenous tropisetron 5 mg alone in reducing the incidence of PONV associated with the use of PCA tramadol.
Key words： tropisetron; postoperative analgesia; nausea; vomiting
盐酸曲马朵作为且无成瘾的镇痛药物已广泛运用于手术后的自控镇痛，但恶心呕吐是其最大的副作用。盐酸托烷司琼作为一种高选择性的5?HT3受体拮抗药，对放疗、化疗引起的恶心、呕吐有良好的预防和作用[1]。本研究旨在比较不同剂量和给药方式的托烷司琼对预防肝脏手术后曲马朵静脉镇痛(PCA)期间恶心呕吐的临床观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期行肝部分切除手术患者并接受术后曲马朵PCIA患者150例，其中男103例，女47例，年龄20～60岁，体重40～90 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。术前无恶心、呕吐，近期未服用任何抗呕吐药物。随机将患者分为5组，每组30例。5组患者的年龄、性别、体重、手术时间(60～240 min)等基本情况相比，无统计学差异（P>0.05），详见表1。
表1 5组患者基本情况比较（略）
1.2 麻醉方法 所有患者均采用气管内插管麻醉。麻醉诱导以芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，气管内插管机械通气。麻醉维持以吸入2%七氟烷，间断静注芬太尼和顺式阿曲库铵，术毕患者完全清醒，拔除气管内导管。
1.3 术后镇痛方案 术毕行曲马朵静脉镇痛(PCIA)，PCIA配方为曲马朵浓度15 mg/ml(100 ml PCA泵含曲马朵1 500 mg)，给药速度为2 ml/h。Ⅰ组不用托烷司琼；Ⅱ组术毕静注5 mg 托烷司琼后连接PCA泵；Ⅲ组术毕静注2.5 mg 托烷司琼后连接PCA泵(PCA 泵内加托烷司琼2.5 mg)；Ⅳ组术毕连接PCA泵(PCA泵内加托烷司琼5 mg)；Ⅴ组术毕连接PCA泵(PCA泵内加托烷司琼10 mg)。
1.4 观察项目 观察术后2、24、48 h 患者恶心、呕吐的发生率。恶心呕吐评分：(1)正常：无恶心呕吐；(2)轻度：轻微恶心，无呕吐；(3)中度：轻微呕吐；(4)重度：严重呕吐。
1.5 统计学方法 所有数据以x±s表示，采用SPSS10.0进行统计学分析。患者一般资料的比较采用方差分析，恶心呕吐发生率的比较采用多组等级资料比较的秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
5组患者肝脏手术后不同时间恶心呕吐发生率见表2。Ⅱ组～Ⅴ组和Ⅰ组比较， 2、24 h 和48 h 时恶心呕吐发生率显著低于Ⅰ组(P＜0.05)；Ⅲ组～Ⅴ组和Ⅱ组比较，术后48 h 时的恶心呕吐发生率显著低于Ⅱ组(P＜0.05)；Ⅲ组、Ⅳ组和Ⅴ组之间比较无显著性差异（P＞0.05）。
表2 5组患者术后不同时间恶心呕吐发生率比较（略）
与Ⅰ组比较，①P＜0.05；与Ⅱ组比较，②P＜0.05
3 讨论
恶心呕吐是手术后最常见的并发症之一，特别是近年来术后自控镇痛（PCA泵）的广泛使用。静脉镇痛（PCIA泵）主要加入阿片类药物如吗啡、芬太尼和舒芬太尼等，由于这些药物有很强的药物依赖性，而且有呼吸抑制的副作用[2～4]，因此不能大剂量的加入到PCIA泵。盐酸曲马朵结构与可待因相似，其镇痛效果较确切，药物依赖性小，对呼吸系统抑制也较轻，现在被广泛应用于术后镇痛，其使用的安全剂量也较大[5]。但是曲马朵引起或加重术后恶心呕吐的并发症也远大于传统的阿片类药物。Michael等的研究[6]表明曲马朵能减缓胃肠道的蠕动，抑制胃肠道的功能。
上腹部手术，特别是肝脏手术，需要长时间的牵拉胃肠道消化系统，容易造成术后胃肠功能紊乱，其术后恶心呕吐的发生率比其他手术更高。因此肝脏手术后应用曲马朵镇痛就更需要选用一种强效的抑制恶心呕吐的药物。
目前的研究认为[7]，中枢化学催吐感受器位于第四脑室侧前方的极后区和孤束核，此两区域内含有丰富的5?羟色胺3(5?HT3)受体。某些物质可激发内脏黏膜的类嗜铬细胞释放出5?羟色胺，从而诱发伴恶心的呕吐反射。盐酸托烷司琼是一种外周神经原及中枢神经系统5?羟色胺3受体的强效、高选择性的拮抗剂[8]。其作用机制主要通过选择性的阻断外周神经原的突触前5?HT3受体以及对中枢5?HT3受体的直接阻断，从而抑制呕吐反射。
本研究中，不同剂量和给药方式的托烷司琼都能显著地减轻肝脏手术后曲马朵静脉镇痛的恶心呕吐发生率。Ⅱ组和Ⅲ组～Ⅴ组比较，其术后48 h 的恶心呕吐发生率增加，可能与给药方式不同有关。Ⅱ组在术后静脉推注，未加入PCA泵内。托烷司琼的消除半衰期为7～30 h[9]，48 h 后大部分药物已代谢，因此恶心呕吐发生率增加。Ⅳ组和Ⅴ组之间比较无差异，提示托烷司琼其强效、高选择性的5?HT3受体拮抗作用，常规剂量（5 mg）加入PCA泵内即可显著减轻恶心呕吐发生率。Ⅲ组和Ⅳ组比较无差异，提示不同的给药方式，即托烷司琼术后静脉推注或加入PCA泵持续泵入都能达到很好的止吐作用[10]。
本研究结果提示盐酸托烷司琼能显著减轻肝脏手术后曲马朵静脉镇痛的恶心呕吐发生率。托烷司琼加入PCA泵内持续泵入，48h时的止吐效果要好于术后单纯静脉推注。至于托烷司琼对肝脏手术后氟哌利多硬膜外镇痛的减轻恶心呕吐发生率的作用还有待于进一步研究。
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