直肠异物嵌顿的诊治体会
【关键词】 直肠异物嵌顿 诊治
在肛肠科临床中，直肠异物并不鲜见。但由于异物的种类和来源的不同，加之患者羞于坦诚病史，使得直肠异物嵌顿的诊治没有得到一个公认的原则。近年肛门直肠异物的报道逐渐增多，并成为肛肠科医师所关注的问题之一。笔者就1例巨大型直肠异物嵌顿的病例来浅析对肛门直肠异物诊治的体会。
1 病历资料
患者，男，16岁，以“肛门塞进异物2 d”为主诉，入院前2 d患者自行将洗面奶瓶自肛门塞入，后无法取出，至今未能排气排便，自觉腹胀明显。患者生命体征平稳，心肺无异常，腹部无压痛及肌紧张。专科查体：肛门松紧适中。指诊距肛缘8 cm直肠下段可扪及异物底端，质硬、光滑；进一步探查异物随指尖可向上移动，无法扪及其大小形状。在腰俞穴麻醉下行直肠异物取出术。术中在肛门左右两侧用拉钩尽量扩张肛门并向下力扳肛直环，用卵圆钳夹住异物圆弧形底部，缓慢柔和将异物从直肠后侧受压形成的凹陷中移出，至肛门将其抽出。异物为圆柱形金属瓶，直径约6 cm，长约18 cm。指检未能找到塑料瓶盖。以纱布压迫直肠内受压形成的凹陷约5 min，未见出血。肛内置入碘伏纱布，保护肠黏膜，纱布敷盖固定。术后预防性使用抗生素，严密观察腹部体征，并每日便后予太宁栓。术后第1 d患者排便时将塑料瓶盖自行排出，无便血，无腹部阳性体征。3 d后痊愈出院。
2 讨 论
在临床上，我们所常见的肛门直肠异物其种类和来源可以分为三类：⑴口源性异物；⑵肛源性异物；⑶内源性异物。对于我们肛肠科医生而言，其常见程度：肛源性异物＞口源性异物＞内源性异物。故笔者在本文中重点探讨的是肛源性异物的诊治。
肛源性异物：即是经肛门进入的异物。原因：⑴性自慰行为。⑵自行缓解肛门直肠病症状。⑶医原性诊断和器械(肛温剂、灌肠管) 。⑷恶意攻击或损伤。⑸意外事件。这类异物体积较大，有承装各种液体或气体的听、罐、瓶，还有振动器、阴茎假体、保龄球瓶、手电筒、木棒、水果等圆形或圆柱形物体，最大直径11 cm，最长28 cm。究其原因，性自慰在结直肠异物的形成中占重要地位，Cohen 等[1]报道11 年期间诊治的48 例结直肠异物，78 %与经直肠性刺激有关,国内也有性自慰导致结直肠异物的报道。这类患者的行为和手淫类似，均与性欲和性满足有关，尤其是阳痿患者，在无法进行正常性生活时通过这种行为满足性欲[2]。现病史可以初步提供结直肠异物的成因,但只有少部分性自慰患者直接叙述结直肠异物的形成过程。这些患者羞于将真相诉与他人,多归咎于其他与性自慰无关的偶然因素。
临床表现：肛门直肠异物患者绝大部分为未婚青年和中老年，儿童罕见。患者主要是男性，俄罗斯一份收集了29 年期间112 例结直肠异物的报道中，男性占99.1%[3]。这种性别上的差异可能是由于男性性自慰多刺激肛门，而女性性自慰则多刺激阴道。患者可以无症状，最常见的主诉是直肠异物，也可表现为腹痛、直肠肛门疼痛、直肠出血或肠梗阻症状，部分患者主诉排便障碍而需灌肠。
：(1)一般治疗 无梗阻症状的结直肠异物患者可给与高纤维素饮食，不宜立即应用导泻剂，因其可使异物进一步嵌顿而诱发出血或穿孔。
(2)手术治疗 经肛门取异物：有证明[4]，经充分镇静,约60 %～75 %的结直肠异物可以经肛门取出。肛门括约肌痉挛和骶骨的弯曲走行,使异物下端不易向肛门靠近,因此必须充分扩张肛门才能成功取出异物。成都中医药大学附属所用的腰俞穴麻醉就能充分的松弛肛门括约肌，临床手术效果佳。取异物的最佳体位是截石位。
根据异物不同可采取不同方法经肛门取出。小而软的可用钳夹（如卵圆钳、活检钳）取出；大而硬的可在扩肛后用手指取出，或将异物破碎后取出；玻璃器皿可用钩出法，异物取出时尽可能不弄破以免伤及直肠及医生手指。
手术注意以下几点：①一旦确诊直肠异物不能自行排出均应尽早手术治疗，不能拘泥于常规，耽误手术最佳时间；②保持良好视野，看清异物全貌，故麻醉充分是前提保障；③动作轻柔，切忌暴力，避免引起肠穿孔；④因异物刺激致肠道痉挛，可适当运用解痉药；⑤注意角度及用力方向的选择，使此处异物嵌顿的力量是向下的力造成的，要使其解除嵌顿只能向上推，不能直接向下拉，然只会加重嵌顿。向上推的部位从力学角度讲只能推其近侧端(远肛门端)否则也会加重嵌顿。
(3)心理治疗 性自慰并非一种病态，可通过适当的心理疏导引导患者采用更安全的自慰方式，对于避免结直肠异物的再度发生具有重要意义。另外还可进一步确定患者是否有未经治疗的精神病，辅助遭受恶意攻击的受害者缓解心理创伤。
本文中所提及案例的特点：①患者为性自慰的青少年男性，结合各种资料反映出本病有着一个庞大的潜在患病人群；②直肠异物巨大，异物为圆柱形金属瓶，瓶身及瓶底坚硬光滑，位置相对较高，手指或将异物破碎等常规方法不易取出，加大手术难度和危险程度；③患者的性自慰行为，是潜在患病人群所常用的行为方式。所以要强调心理治疗的必要性。
总之，对于肛门直肠异物，我们肛肠科医生应灵活掌握其诊断及治疗方式，不能拘泥于常规，对其处理要准确、细致，对是否进行更大的创伤性操作应有充分的判断，同时治疗应人性化，注意保护患者隐私，进行适当心理治疗，为患者谋取更大的福祉。
【文献】
［1］Cohen JS，Sackier JM.Management of colorectal foreign bodies[J].J R Coll Surg Edinb,1996，41(5)：312?315.
［2］杨洪峰，曹化祥.中老年男性性自慰致直肠异物12 例报告[J].行为医学，2002 ，11(2)：207.
［3］Biriukov IuV，Volkov OV，An VK，et al.Treatment of patients with for 2 eign bodies in rectum[J].Khirurgiia (Mosk)，2000，(7)：41?43.
［4］Lake JP ，Essani R，Petrone P，et al.Management of retained colorectalforeign bodies：predictors of operative intervention[J].Dis Colon Rectum，2004，47(10)：1694?1698.
