AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折60例体会

【摘要】  ［目的］探讨应用AF系统胸腰椎爆裂骨折的临床疗效。［方法］对60 例胸腰椎爆裂骨折患者行AF系统内固定治疗。［结果］54例术后获得6个月～2年随访， 术后摄X线片示椎体前缘高度大部分恢复约95％。术后神经功能恢复情况按Frankel标准， 51例有1～3级恢复，3例无明显恢复。骨折愈合后已行内固定取出12例， 无椎体高度丢失。［结论］AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折具有结构简单、操作方便、固定可靠等优点，临床疗效满意。

【关键词】  胸腰椎骨折； AF系统； 内固定

      胸腰椎爆裂骨折是脊柱骨折中最常见的类型，常伴有脊髓损伤。自2002年1月～2007年1月，作者应用AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折患者60例，取得满意疗效，体会如下：

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组60例均为新鲜骨折，男49例，女11例；年龄18～57岁，平均34.6岁。骨折部位：两个椎体骨折，T10、111例，T12L13例；其余为单椎体骨折，T102例，T119例，T1222例，L125例，L27例。致伤原因：坠落伤46例，车祸伤14例。神经损伤按Frankel分级：A级4例，B级12例，C级10例，D级8例，E级26例。所有病例术前均经X线、CT检查。X线显示压缩<1／3者1例，1／3～1／2者32例，>1／2者27例。CT示椎体占位<1／2者26例，>1／2者34例。手术至受伤时间1～7 d。

    1.2  手术方法

    全麻或连续硬膜外麻醉，患者俯卧位。以伤椎为中心行后正中切口，暴露伤椎及上、下邻椎椎板及上下关节突。根据术前CT测量值选择4枚合适长度、直径的椎弓根螺钉，分别植于伤椎相邻椎体椎弓根内。C型臂X线机透视观察进钉长度及方向。根据骨折部位选择角度杆组装AF系统，旋转正反螺纹套筒，撑开复位，C型臂X线机透视确定椎体高度恢复情况。根据术前查体脊髓损伤情况及影象学检查椎管内占位情况选择性伤椎及上下椎板切除减压，探查椎管内有否突入骨块压迫脊髓者，设法复位解除压迫。横突间及关节突间植骨融合，对有椎管内占位无神经症状者不作减压处理。术后卧床6～8周后行功能锻炼。

    2   结  果

    54例术后获得6个月～2年随访，摄X线片示椎体前缘高度大部分恢复约95％。神经功能恢复情况按Frankel标准，术后12个月统计：A级恢复至C级1例，D级1例；B级12例恢复至C级3例，D级7例，E级2例；C级10例恢复至D级3例，E级7例；D级8例术后恢复至E级7例；无明显恢复3例。骨折愈合后已行内固定取出12例，经随访无椎体高度丢失。典型病例见图1、2。

    图1  男，32岁，L1椎体爆裂骨折，椎体高度丢失>1／3，Frankel分级B级  图2  术后椎体高度恢复90％，经术后1年随访Frankel分级由B级恢复至D级。

    3  讨  论

    经椎弓根螺钉内固定系统自20世纪80年代应用以来，已成为脊柱外科中最常用的内固定方法，其中AF系统在临床应用中的优势更加明显。AF系统为短节段后路椎弓根内固定器，依靠椎弓根钉与角度杆的共同作用，通过纵向撑开恢复椎体高度，间接复位骨块，达到三维矫正与可靠固定的目的。具有结构简单、操作方便、固定可靠等优点。手术操作中首先准确掌握进针点，根据Weinstein法定位结合C型臂X线机透视，依据胸腰椎不同TSA、SSA角正确掌握进针点、方向及深度。操作过程中通过手感，钻孔全程应有骨组织阻挡感，深度应过椎弓根长轴至椎体前2／3，克氏针探测四壁及底部防止椎弓根钉自椎弓根下方和内侧穿出。组装AF系统后，首先拧紧螺帽使椎弓根螺钉借角度杆的角度扇形张开，恢复椎体的生理曲度，然后延长角度杆(chance骨折、屈曲过伸型骨折应缩短角度杆)，使椎体间产生沿生理弧度的纵向撑开力，借助前、后纵韧带和纤维环的张力恢复椎体的高度，同时使椎管内占位的骨块回位。   

    AF内固定系统虽然为坚强内固定，但其仅在骨折早期起固定支撑作用，为骨性愈合提供条件，脊柱的长期稳定性最终还需脊柱本身生物力学的重建。生物力学表明，直立状态下，脊柱前中柱承受生理载荷的80％～90％，后柱承受载荷10%～20％，前中柱受损后几乎100％的载荷全部转移到内固定系统上［1］。因此对于胸腰椎爆裂骨折椎板切除减压后造成的医源性脊柱不稳应辅以植骨融合［2］。脊柱后柱不稳，行椎弓根钉周围及关节突间植骨融合是重建脊柱稳定性的重要步骤，否则，随着脊柱活动量的增加，应力集中在AF内固定系统上造成内固定松动脱出甚至疲劳断裂。很多学者认为椎弓根系统的稳定性与脊柱前中柱的完整性有很大关系。由Dinaux等提出的椎体内植骨重建前中柱稳定性是有效预防胸腰椎骨折术后椎体高度丢失及内固定松动断裂的方法［3］。笔者认为骨折术后椎体空虚部分由血肿填塞，血肿机化后能起到支撑椎体高度作用，12例取出内固定患者经随访无椎体高度丢失也证实这一点。

【】
  ［1］ 董有海，姜海莹，程根祥,等．胸腰段脊柱脊髓损伤的外科［J］．骨与关节损伤杂志，2005，6：401.

［2］ 谭远超，朱正兵,等．有关脊柱不稳的诊治进展［J］．中国矫形外科杂志，2006，7：538-540.

［3］ 宋富立，靳安民，王 瑞,等．短节段椎弓根内固定系统术后断裂临床分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2005，6：376.