一次性手术治疗肛周脓肿257例临床体会
【摘要】 目的 一次性手术肛周脓肿临床体会。方法 通过对257例肛周脓肿患者手术治疗回顾性分析，总结一次性手术治疗体会。结果 257例肛周脓肿手术病例，根据不同类型选择相应术式一次性手术治疗，其中脓腔切开引流内口切除术113例，脓腔切开引流内口橡皮筋挂线术84例，脓腔对口引流内口切开或挂线术43例，脓腔置管冲洗内口切开或挂线术17例，治愈率达97.7%。结论 一次性手术治疗肛周脓肿疗效确切，实用，值得推广，但必须注意检查、手术及术后各环节治疗细节，树立综合治疗观念。
【关键词】 肛周脓肿；根治术；开窗引流；挂线疗法
我科2003年１月至2008年1月,根据肛周脓肿不同类型选择不同术式一次性手术治疗肛周脓肿257例，疗效确切，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男173例，女84例；年龄4～78岁；病程3～45 d。肛周皮下脓肿119例，直肠黏膜下脓肿13例，肛管后脓肿58例，单侧坐骨直肠窝脓肿29例，双侧坐骨直肠窝脓肿25例，骨盆直肠间隙脓肿7例，直肠后间隙脓肿6例。
1.2 手术方式 术前清洁灌肠及备皮，手术均在局部麻醉、骶管麻醉、低位蛛网膜下腔麻醉或静脉全身麻醉下完成，手术时患者取膀胱截石位或侧卧位，常规消毒、铺巾、扩肛，行脓腔定位、内口探查后根据脓肿情况选择不同术式行一次性根治术。
1.2.1 脓腔切开引流内口切除术（113例） 适用于肛周皮下脓肿，肛管后脓肿，直肠黏膜下脓肿等位置较低、瘘管未穿过肛门直肠环者。在腰麻或局麻下，先在脓肿顶部作一放射状切口，切开皮肤及皮下组织，敞开脓腔，排尽脓液，再用一手食指伸入肛管直肠内，另一手用细球头探针从切口经脓腔细致寻找内口并穿出，沿探针切开脓腔与内口之间的组织，将切口略向肛窦上方延长(直肠黏膜下脓肿向肛窦下方肛缘处延长切口)，使之成为平坦创口，并切除相邻感染之肛窦，清除脓腔腐败坏死组织，修整创缘皮肤或黏膜使创面底小口大，保证引流彻底通畅。伤口置凡士林油纱布填塞引流，外用塔形纱布包压丁字带固定。
1.2.2 脓腔切开引流内口橡皮筋挂线术（84例） 适用于骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿，坐骨直肠窝脓肿等位置较高、瘘管穿过肛门直肠环者。根据探查情况，如内口和脓肿在同一方位，可采用放射状切口，先在肛缘外与脓肿相应部位上，选择引流通畅位置作一放射状切口，用止血钳分开脓腔，排出脓液，探寻内口，将探针从内口探出，自脓腔切口至内口间放射状切开皮肤及皮下组织，敞开内口和脓腔，显露肛门直肠环，将橡皮筋由外向内引出，收紧结扎。肛管部位的切口和脓腔内放凡士林油纱填充引流，塔形纱布包压固定。如内口和脓肿不在同一方位，可采用弧形切口。先在脓肿顶端部位作一弧形切口，用止血钳分开脓腔，排出脓液，探寻内口，在内口相对应位置开窗放射状切开脓腔并适当外延，敞开内口以利引流，同前法显露肛管直肠环，橡皮筋挂线，脓腔切开或旷置。
1.2.3 脓腔对口引流内口切开或挂线术（17例） 适用于感染范围较大的坐骨直肠窝脓肿、低位马蹄型脓肿及其它脓腔情况复杂肛周脓肿。手术选择多切口橡皮筋桥式浮挂对口引流加内口切开或挂线术。例如双侧坐骨直肠窝脓肿各作一弧形切口，内口与肛管后间隙部位作放射状切口，其肛管直肠环以上部分做切开或挂线处理（切开挂线方法同前），弧形切口与肛管后切口之间的部分脓腔不切开，不伤及肛管皮肤和括约肌，使两切口之间脓腔相通，表面皮桥保存。切开脓腔后食指分开脓腔内的纤维间膈，用刮匙刮除或干纱布蹭擦脓腔，清除脓腔内的坏死组织，用橡皮筋浮挂引流。如脓腔过长,可在两切口之间加1个或多个切口，间距2至3 cm,行多切口引流，脓腔及切口置油纱填塞，低位马蹄型脓肿及其它复杂肛周脓肿同此法操作。
1.2.4 脓腔置管冲洗内口切开或挂线术（43例） 对于脓腔向纵深方向蔓延脓肿在内口处理好后不作对口引流,在清除脓肿分泌物及坏死组织后,在脓腔底部用直径1 cm左右单腔导尿管或软胶管留置固定作引流。通过留置管可用0.1%新洁尔灭、生理盐水、0.5%甲硝唑溶液冲洗换药，引流3～5 d，待脓腔分泌物减少、局部肿痛明显减轻后,换药时可逐日拔出引流管0.5～1.0 cm,使创口由深到浅、从里到外生长,直至脓腔闭合,创口愈合。其它操作步骤同前手术。
1.3 术后处理 术后常规用头孢类、喹诺酮类抗生素联合治疗及常规止血治疗3～5 d，术后坐浴、冲洗及换药每日3～4次，每次10～20 min，对挂线者术后7～10 d橡皮筋不脱落者予二次紧线使其脱落或切开，10 d后定期复查扩肛，直至愈合。
2 结 果
肛周皮下脓肿117例一次治愈，疗程12～28 d，平均18 d，2例1年后复发；直肠黏膜下脓肿13例一次治愈，疗程11～26 d，平均21 d；肛管后脓肿56例一次治愈，疗程13～55 d，平均24 d，1例形成肛瘘，1例1年后复发；单侧坐骨直肠窝脓肿28例一次治愈，疗程20～35 d，平均25 d，1例形成肛瘘；双侧坐骨直肠窝脓肿24例一次治愈，疗程26～45 d，平均34 d，1例形成肛瘘；骨盆直肠间隙脓肿7例一次治愈，疗程16～29 d，平均23 d;直肠后间隙脓肿6例一次治愈，疗程18～29 d，平均24 d。本组251例一次性根治成功，创口平均愈合时间23 d，治愈率达97.7%，随访6个月至5年，均未出现后遗症，肛门功能恢复正常。
3 讨 论
3.1 解剖与病理基础 肛周脓肿的形成和延伸途径与肛周解剖关系极为密切，人类有肛腺约3～10个，多数位于黏膜下层（80%），内括约肌肉（8%）、内括约肌纵肌面（2%），进入联合纵肌层者有20%，肛腺管通常开口于肛隐窝。联合纵肌位于内、外括约肌之间，呈放射状穿插延伸至各肛管直肠周围间隙。联合纵肌层是肛周结缔组织系统的集散地，肛腺恰位于此，其为隐窝腺感染及肛周脓肿蔓延提供了有利条件。而1990年Shafik根据中央间隙解剖学的研究，基于肛周间隙相互，其中填充大量脂肪组织疏松而富于营养为感染扩大化提供了基础的认识，提出中央间隙感染学说。大量研究表明大部分肛周脓肿的形成和蔓延是肛腺感染进一步沿着以联合纵肌为中轴的肛管结缔组织系统延伸形成，少部分由肛裂、痔等感染及肛管直肠损伤致局部感染引发中央间隙内形成脓肿，继而沿纵肌纤维及间隙通道向其它间隙蔓延形成复杂肛周脓肿[1～3]。
3.2 手术术式选择 传统的方法是切开排脓，其再次形成脓肿的比例及成瘘率高，而待2～3个月后形成肛瘘再处理瘘管和内口，其治疗时间较长，患者痛苦大，负担重[4]。实践证明基于解剖学的、药物的更新与技术的成熟，一次性根治术明显优于传统分次治疗方法，其不仅可以减少患者二次手术的痛苦，缩短疗程，减轻患者心理压力及负担，避免长期肛瘘给生活带来不便及因不及时治疗肛瘘而导致肛瘘癌变，并且很少后遗症发生，已为广大医生所认可。而在一次性根治前提下采用何种具体手术方式则取决于疾病情况及术者经验。
3.3 手术要点
3.3.1 手术麻醉与镇痛 肛门手术麻醉很重要，采用合适的麻醉方法，可以达到较好的镇痛、镇静效果，使患者乐于合作，括约肌松弛佳，有利于手术探查与操作。术前需具体权衡患者病情轻重、身体情况及性格特点选择麻醉方法，术后予布比卡因、利多卡因、亚甲蓝混合液封闭镇痛，以减轻患者疼痛，增加患者依从性以配合术后处理。[5]。
3.3.2 内口确定及处理 肛周脓肿一次性治愈的关键在于正确寻找原发感染病灶，即原发内口，术前可利用指诊及肛门镜或直肠镜检查寻找可疑内口，麻醉下经扩肛后肛门括约肌松弛，有利于术中寻找内口。内口大多位于齿状线附近及肛窦内，开口肛窦内者可见肛腺口充血水肿，高起或凹陷，或分泌脓液。术中于肛管内放一纱条，向脓腔内注入亚甲蓝稀释液适量，轻轻挤压脓腔，使脓腔壁和内口染色。如内口与肛管直肠相通，盐水纱条可见染色，借以确定内口位置和脓腔范围。取出纱条后用钝头软探针向可疑内口方向耐心触探寻找内口，操作要手法轻柔，不可暴力，避免形成假道，内口必须妥善处理，以免肛瘘形成。如下：(1)皮下脓肿、肛管黏膜下脓肿等低位脓肿，其内口在脓肿最薄弱与肛门相对的齿线部位，探查较为容易。(2)对高位脓肿可参照索罗门定律及局部解剖进行定位，高位脓肿或脓液量较大脓肿大部分内口多在肛门后正中齿线处，术前查体时在该处压痛通常最明显。(3)对于术前触诊内口不明确或脓肿较深者，在切开脓腔以前，可用肛门镜撑开肛门观察，在轻轻挤压脓肿时内口处可鼓起或有脓液排出。在用弯探针由肛门内探查可疑肛窦时，病变肛窦一般较易探入，但切不可盲目暴力探查造成假内口，按压脓肿外侧时也应轻柔，防止感染扩散。内口未穿过肛门直肠环者可以直接切开，内口穿过肛门直肠环者可以挂线缓慢切开，多内口者可以分别挂线处理，避免损伤括约肌[3～6]。
3.3.3 脓腔处理 基本原则是充分开放、可靠止血、清理脓腔、修整创缘、大小适度、引流通畅。（1）先切开脓腔排脓，切开脓腔后，要用食指探查脓腔，注意寻找并处理脓肿暗腔，避免遗留脓腔，分开脓腔内的纤维间膈，以利引流，冲洗彻底，减轻炎症扩散，暂时纱布压迫填塞止血。（2）术中要彻底清除原发感染病灶及脓腔内的坏死组织，对脓腔表面的坏死组织要轻轻搔刮，予以清除，动作宜轻柔，以免破坏脓腔壁，使炎症扩散，如处理不好还会形成肛瘘支管。（3）在手术过程中还要做到引流切口里小外大、盘形开放，以创面敞开、引流彻底通畅为标准，填塞脓腔的油纱要松紧适度。对口引流须通畅，以免因脓腔内压力过高致脓液向周围组织浸润蔓延而形成复杂性脓肿及肛瘘。（4）止血要彻底，因为肛周脓肿正处在炎症浸润期，组织较脆弱，术中易出现活动性出血或渗血，故术中要注意缝合结扎、电凝止血及术后创面压迫止血的联合应用，以免术后大出血。
3.4 术后处理 作为临床医生，必须重视术后用药和换药，有统计表明[7]，肛周脓肿细菌培养多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及厌氧性细菌，对喹诺酮类药物和头孢类药物敏感。术后常规应用喹诺酮类药物和头孢类药物控制感染并加用甲硝唑防止厌氧菌感染，效果较为理想。术后24～36 h取除填塞纱布，观察无出血后开始坐浴换药。术后不需禁食及控制排便，排便后温盐水坐浴或根据创面情况予中药坐浴。早期换药留置油纱条松紧要适宜，注意引流条放置在内口以上，保证引流并防止伤口两侧创缘皮肤或黏膜过早粘合而形成桥形假愈合导致肛瘘。对口引流术后换药时可多转动浮挂橡皮筋带出脓物，应把油纱条自主灶切口填入至对口牵出少许，使两切口相通，深度逐渐递减，直至痊愈。注意尽可能把引流纱条填充到脓腔底部，使引流通畅，避免形成死腔，脓腔较大者，可用双氧水、甲硝唑、生理盐水冲洗伤口。无论哪种手术换药时都应注意观察，及时发现处理问题，预防愈合不良及假性愈合，必要时扩肛以防止肛门挛缩狭窄。
3.5 失败原因分析 本组有3例复发，3例形成肛瘘，均经二次手术治愈，分析其原因主要是寻找内口不准确及处理内口不当，脓腔切开过大加之术后换药不当，导致遗留内口、残留死腔及“桥式”假性愈合导致。
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