改良多切口外剥内扎术治疗环状嵌顿痔60例临床观察

【摘要】  目的 前瞻性观察改良多切口外剥内扎术环状嵌顿痔的临床疗效。方法 治疗组60例，均采用改良多切口外剥内扎术治疗;对照组56例，采用传统的外剥内扎术加括约肌离断术结合治疗;观察两组在临床疗效、术后并发症及复发率等。结果 实验组在住院时间、术后出血以及术后复发等都明显优于对照组。结论 改良多切口外剥内扎术治疗环状嵌顿痔疗效满意，并发症少，复发率较低。

【关键词】  环状嵌顿痔;痔上动脉结扎术;痔上黏膜悬吊术

环状嵌顿痔的治疗是肛肠科疑难问题。传统仅靠外剥内扎术治疗环状嵌顿痔时，常会造成创面过大而引起愈合时间较长及愈合不良。而如一味要减小伤口，缝合过多又可能导致肛门狭窄，且术后复发率很高。笔者采用改良多切口外剥内扎术治疗环状嵌顿痔60例，取得良好效果，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 所有病例均系成都肛肠专科的住院患者，并按照国家中医管理局1994年发布的《中医病症诊断疗效标准》诊断为混合痔，且内痔环状脱出嵌顿，无法自行还纳，手法亦不能复位。采用随机分组，治疗组60例，男35例，女25例，年龄21～79岁，平均52岁，病程4个月至30年不等。对照组56例，男35例，女14例，年龄19～75岁，平均53岁，病程3个月至25年不等。两组临床资料差异无显著性，具可比性。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 实验组 采用改良多切口外剥内扎硬注术。所有病例均采用腰俞穴麻醉。手术步骤：①硬化注射：在齿线上0.3 cm处用手术钳钳取相应内痔，黏膜下注射1∶1(消痔灵∶注射用水)浓度的消痔灵注射液(吉林省集安益盛药业股份有限公司)至黏膜充盈并能看到黏膜上毛细血管为度，由小到大逐一注射;②痔上黏膜悬吊：用丝线在3、7、11点位距齿线3 cm处开始，向直肠近心端行纵行连续缝合3～4针，打结固定，至少最后一针深及肌层，如果痔核过大在痔核上方相应处进行纵行缝扎。③痔上动脉结扎：仔细触诊母痔区及直肠近段对应位黏膜，在明显动脉搏动的上方，用丝线缝扎深及肌层，如果没有触及搏动，在3、7、11点相应位置常规缝扎;④外剥内扎：根据环状嵌顿痔的具体情况，精心设计剥扎范围，一般可作4～6处多区域的外剥内扎术。沿肛缘处作“V”字切口，剥离其外痔部分的静脉丛及血栓块至齿线上0.3 cm，然后钳夹对应位内痔的基底部，并行“8”字缝扎。各切口之间注意保留皮桥。剪除残余痔核，注意留取足够多的残端，以免痔核脱落过早，造成大出血。⑤行内括约肌后侧切开松解;⑥术毕在肛周及切口缘皮下注射长效止痛剂(亚甲蓝注射液2 mL加入5 mL布比卡因)，一般用量4～7 mL。

　　1.2.2 对照组 麻醉方式同治疗组，手术方式除未采取痔上动脉结扎和痔上黏膜悬吊外其余完全一致。术后两组均使用抗生素、止血药3 d，采用痔洗散(成都肛肠专科医院内部制剂，通过统一的工艺流程制成的洗药)坐浴，黄连纱(成都肛肠专科医院内部制剂，通过统一的工艺流程制成的洗药)后侧切口引流，痔科常规换药。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 疗效标准 根据国家中医药管理局中医病症诊断疗效标准拟定。治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩。好转：症状改善，痔核缩小。无效：症状、体征均无变化。

　　1.3.2 术后反应

　　1.3.2.1 疼痛 Ⅰ度，疼痛减轻，不必处理;Ⅱ度，疼痛较重，服一般止痛药可缓解;Ⅲ度，疼痛剧烈，需使用盐酸哌替啶针等药物止痛。

　　1.3.2.2 水肿 Ⅰ度，局部轻度水肿，不影响活动;Ⅱ度，局部明显水肿，活动受限。

　　1.3.2.3 出血 Ⅰ度，少量便血或粪便上少量带血;Ⅱ度，便时排出较多血液和血块，经压迫或肾上腺素溶液保留灌肠处理可止血;Ⅲ度，前述症状重，并出现出血性休克，需经缝扎止血。

　　1.3.2.4 排尿障碍 小便排出困难，需借用药物或保留导尿方能解决。

　　1.3.2.5 后遗症 (1)肛门不完全失禁：气体及稀便不能控制。(2)肛门完全失禁：干、稀便及气体均不能自主控制。

　　1.3.2.6 复发率 观察1年内是否有痔核脱出、出血、肛门肿痛不适等症状出现。

　　1.4 统计方法 采用spss13.0进行统计分析。

　　2 结 果

　　2.1 两组疗效对比见表1。　表1 两组疗效对比[n(%)]两组治愈率比较差异没有显著性差异(χ2=1.333,P=0.248>0.05)。

　　2.2 两组手术时间、住院时间、创面愈合时间及并发症发生率比较,见表2。表2 两组手术时间、住院时间、创面愈合时间及并发症发生例数比较从表2结果揭示住院时间、术后出血以及术后复发上都明显优于对照组。

　　3 讨 论

　　环状嵌顿痔大部分是因为混合痔内痔环状脱出发生嵌顿的，环状嵌顿痔只不过是混合痔的急性发作。环状嵌顿痔患者因肛门括约肌痉挛、痔体嵌顿造成局部血液、淋巴回流障碍引发水肿、充血、疼痛。保守难以尽快起效，而积极的手术治疗可达到早日解除疼痛、消除体征的目的。由于患者肛管严重痔变，痔核之间分界不清，失去了正常的生理解剖结构，齿线下移，齿线沟变浅或消失，故在临床上有一定特殊性，手术处理有较大的难度。盲目切除易导致肛门狭窄;部分切除常引起水肿、残留皮赘，难以达到理想效果;分期手术则延长了治疗时间，增加了患者各方面的痛苦和负担。

　　本组对环状嵌顿痔及环状混合痔手术前后与正常人的肛管直肠压力分别进行对比观察，发现环状嵌顿痔术前肛管静息压、直肠静息压明显高于正常人，手术后恢复至正常水平，而环状混合痔手术前后肛管和直肠静息压及肛管舒张压与正常人无显著差异，说明内括约肌的痉挛是环状嵌顿痔主要的发病机理，故对环状嵌顿痔患者进行内括约肌松解术是合理的。环状嵌顿痔经内括约肌松解后改善了局部的血液循环，减轻疼痛，有利于水肿的消退，同时对术后肛门狭窄的预防也起到一定的作用。因此大多数临床医生把传统的外剥内扎术和括约肌离断术相结合作为治疗嵌顿痔的首选治疗方式。但环状嵌顿痔由于痔核大，术后易出血;大多数患者由于病史很长，均伴有直肠黏膜内脱垂。而单纯外剥内扎术和括约肌离断术不能很好解决上述问题。因此笔者在原有手术的基础上附加痔上动脉结扎术和痔上黏膜悬吊术，其优点在于：①进行痔上黏膜悬吊，可以将脱出肛外的组织部分回纳肛内，减少内痔结扎范围，尽可能的保留可以使用的部分肛垫组织，将更好地保护肛门功能。②痔主动脉结扎后直接阻断痔核的血液供应，有利于原有痔核的回缩，术中出血少，便于手术操作;术后出血几率大大降低;复发率降低。