多区域剥离结扎加皮桥短缩术治疗环状混合痔的临床研究

                 作者：周旺伟 吕小平 仲贵香 姜立 余成栋 孔淑娟 

【摘要】  目的 观察多区域剥离结扎加皮桥短缩术环状混合痔的临床疗效，探讨新的治疗环状混合痔的手术方法。方法 将120例环状混合痔患者随机分为两组进行多区域剥离结扎加皮桥短缩术(治疗组)和传统外剥内扎术(对照组)治疗,每组60例。观察术后伤口疼痛、出血、水肿、尿潴留、赘皮残留、肛门狭窄等并发症及平均愈合时间、治愈率、复发情况等指标。结果 治疗组在术后伤口疼痛、出血、水肿、尿潴留、赘皮残留、肛门狭窄等并发症及治愈率等方面均优于对照组,而平均愈合时间比对照组短，复发例数少。两组有显著性差异(P<0.01)。结论 多区域剥离结扎加皮桥短缩术治疗环状混合痔的临床疗效明显优于传统外剥内扎术。

【关键词】  多区域剥离结扎加皮桥短缩术;传统外剥内扎术;环状混合痔;临床研究

环状混合痔的手术目前仍是肛肠学科的难点之一,切除过多易导致肛管皮肤缺损、直肠黏膜外翻、肛管狭窄等后遗症,切除过少又不能完全消除痔病变,往往有赘皮残留,治疗不彻底。我们为解决此矛盾,从2006年起采用多区域剥离结扎法加上皮桥短缩术治疗环状混合痔,并与传统的混合痔外剥内扎术对照研究，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组120例均为肛肠科住院患者,符合1994年国家中医药局《中医病证诊断疗效标准》之环状混合痔诊断,内痔和外痔呈环状外翻。其中,男46例,女40例,年龄20～66岁,平均51岁,病程5～33年,全部病例均无明确其他系统器质性病变,全身情况良好。采用随机方法将120例分为两组各60例，两组患者性别分布、年龄、病程等临床一般资料具有可比性。治疗组采用多区域剥离结扎加皮桥短缩术治疗，对照组采用传统的外剥内扎术治疗。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 治疗组 患者取左侧卧位,在腰俞麻醉或静脉全麻+局部浸润麻醉下,常规消毒肛管直肠,扩肛,充分暴露痔核全貌。根据环状痔的类型、痔块的数目和位置,精心设计剥扎方案,分作4～6个区域剥离结扎。先用皮钳将痔块提起,弯止血钳沿直肠纵轴方向夹住痔块的内痔部分基底部,将痔块的外痔部分沿皮肤放射状皱纹作窄长的梭形切口,内至齿线,外达痔块基底部外缘0.5 cm,切口宽度约为痔块的1/2,提起切口内的痔变组织,剥离切除外痔静脉丛至齿线,内痔基底部用7号丝线结扎,于线下0.5 cm剪除已游离的痔组织。修剪切口两侧重叠的多余皮肤,使切口呈线状。用同法逐一处理其余点位的混合痔,一次性将4～6个痔块剥离结扎完。各个切口之间保留不少于0.8 cm的黏膜桥及1.0 cm宽的皮桥。皮桥松浮者,缝合固定于外括约肌皮下,切口开放。皮桥过于松弛、冗长难以与桥下组织粘连者,于肛缘距齿线2.0 cm处作弧形切口,剥离清除皮下静脉丛,短缩皮桥,用1号丝线在距弧形切口0.2 cm处将游离皮桥端端缝合,使短缩之皮桥固定于外括约肌皮下部表面,力求肛管覆盖皮肤平整。

　　1.2.2 对照组 按传统外剥内扎法,静脉全麻+麻醉成功后,取膀胱截石位,常规消毒铺单,扩肛显露痔核。作与肛缘垂直,围绕痔核的梭形切口,切开皮肤及黏膜后,将痔组织自内括约肌浅方分离,顶端的痔蒂包括痔血管一同结扎,于扎线外0.5 cm处剪除痔核,修剪皮缘。其它痔核同法处理。

　　1.3 术后处理 给予抗生素如甲硝唑、左氧氟沙星等预防感染。口服裸花紫珠片清热解毒,凉血止血;酚酞片润肠通便。草木犀流浸片消肿止痛。加润肠通便之中药内服,活血化瘀、消肿止痛之中药坐浴。肛门伤口照TDP神灯及超激光理疗,马应龙麝香痔疮膏外敷等治疗。5～7 d拆线,伤口换药至痊愈。

　　1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验。

　　2 疗效观察

　　2.1 疗效标准 按《中医病证诊断疗效标准》[1]评定。治愈:症状消失,痔消失。好转:症状改善,痔缩小。未愈:症状、体征均无变化。

　　2.2 术后主要并发症的观察指标,疼痛分级参照全国中西医结合防治肛肠病学术会议制定的Ⅲ度分类标准,0度:日常状态无疼痛感觉;Ⅰ度:肛门部疼痛轻微,不需处理;Ⅱ度:肛门部疼痛轻微,经服用一般止痛药可以缓解;Ⅲ度:肛门部疼痛剧烈难忍,表情痛苦,需服用哌定类药物方可止痛。出血指术后肛门每次排出鲜血或暗红血块50 mL以上。水肿指术后3 d肛缘或切口水肿。肛门狭窄指术后不能顺利通过食指,大便细条。痔核残留:指术后尚有外痔或内痔残留。尿潴留指术后患者有憋尿而解不出的主诉,严重者下腹胀痛,坐卧不安,耻骨上可触及胀大的膀胱及扣诊浊音。平均创面愈合时间:从手术到创口愈合时间。复发指术后随访半年复发情况。

　　3 结 果

　　两组病例疗效及平均愈合时间、半年复发情况比较见表1,术后并发症比较,见表2。

　　由表1可见，组平均创面愈合时间(13.33±3.32)d, 治愈59例, 好转1例,总有效率达100%。术后半年随访复发1例，占1.67%，对照组6例，占10%。(P<0.01)。表1 两组疗效比较表2 两组术后并发症的比较

　　由表2可见治疗组与对照组术后疼痛、水肿、肛门狭窄、赘皮残留、尿潴留等并发症程度以及发生率比较有显著差异(P<0.01),表明术后并发症发生程度及发生率治疗组明显低于对照组。其中对照组出现2例肛门狭窄,后经扩肛治疗1周后症状消失。对照组肛门赘皮残留9例，作赘皮修剪术处理。两组手术患者均未出现严重出血的并发症。

　　4 讨 论

　　环状混合痔是混合痔中最严重的一种类型,环状混合痔的手术目前仍是肛肠学科的难点之一,其手术治疗困难主要是因为其病变范围广,肛管支架组织松弛断裂,肛门衬垫下移。切除过多因损伤太大则易导致肛管皮肤缺损、直肠黏膜外翻等后遗症,甚至术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄[2]。切除过少又不能完全消除痔病变,往往有赘皮残留,治疗不彻底。探索一种既可以彻底消除病症,又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向[3]。有关环状混合痔的手术方式,国内外作者报道甚多,但迄今仍无十分理想的治疗方法。“外剥内扎术”是目前临床治疗混合痔最常用的术式之一,传统的外剥内扎术一次只能做3个切口,因为环状混合痔病变范围广泛,切除过少影响了手术治疗的“根治性”,术后容易造成痔核残留、并发血栓痔和肛缘皮赘形成,所遗留皮桥部分术后容易水肿,甚至会引起术后切口感染等,症状容易复发,术后复发率可达10%左右[4]。我们采用多区域剥离结扎加皮桥短缩术治疗环状混合痔，本术式改良了传统的混合痔外剥内扎术,根据内痔与外痔的数目和痔块所在的部位,一次做4～6个切口,术中保留足够宽度的肛管皮桥,彻底剥离痔静脉丛。对松浮皮桥给予复位固定,皮桥过于松弛冗长,不能复位者行皮桥短缩术。过度松弛冗长不能复位的皮桥在肛缘外距齿线2.0 cm作弧形切口短缩,将断桥两端对合后用1#丝线端端缝合,力求肛管皮肤自然平整。治疗组术后疼痛轻、出血少,伤口水肿、尿潴留、肛门狭窄、赘皮残留等并发症明显低于对照组。伤口平均愈合时间明显缩短，无肛管皮肤缺损、瘢痕性肛管狭窄、直肠黏膜外翻等后遗症,随访半年无复发。多区域剥离结扎加皮桥短缩术既能一次性切除痔核,将环状痔核彻底处理,又能重建肛管支架使肛管皮肤平整、美观,保持肛管解剖生理功能[5],有效解决了临床治疗环状混合痔中遇到的难题。多区域剥离结扎加皮桥短缩术具有疗程短，痛苦小，并发症少，术后复发少等优点，提高了环状混合痔手术的质量[6]，值得临床推广应用。

　　手术注意事项:①手术时麻醉要充分,使肛管松弛,暴露好痔核。在施行多区域剥离结扎术之前,对切口的形态及宽度一定要心中有数,根据内痔与外痔的数目和痔块所在的部位,分4～6个区域剥离结扎,只切除肛管隆起的多余皮肤和黏膜,尽可能保持肛管原周长。切口之间须保留不少于1.0 cm的皮桥及0.8 cm的黏膜桥[2],以防止术后肛门狭窄。②外痔切口呈梭状,外至痔块基底部外缘0.5 cm,内达齿线,切除1/2痔块,潜行剥离并彻底切除切口两侧皮下静脉丛,修剪两侧切缘多余皮肤,使创缘平整。术后各个剥离切口要呈线状并与肛门放射状纹理一致。对于松浮突起的皮桥用1#丝线缝合固定于外括约肌上,将皮桥内移复位,但外痔放射状切口不缝合,以利于引流减少术后疼痛、水肿。③横向缝合伤口水平面错开,并且自然无张力,缝合后塔型纱块加压包扎,使皮桥与基底粘合。避免在肛管内作横形切口,以防止术后形成横形瘢痕对肛管造成不良刺激。④术中避免过度牵拉钳夹,以免造成组织水肿。术后坐浴时间不宜过长，保持伤口干燥。

【】
  　[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:11321.

　　[2] 赵宝明.正确掌握经典痔切除手术[J].临床医生,2005,33(4):6.

　　[3] 高枫.肛垫的研究进展对痔治疗的影响[J].中国手术学杂志,2003,3:166.

　　[4] 杜刚毅.外剥内扎加皮桥整形切缝术治疗环状混合痔的临床观察[J].结直肠肛门外科2006，12(3)：163

　　[5] 连文学,刘汝安,马光萍,等.环状混合痔内扎外剥断桥缝合保留齿线术的临床应用[J].中国中西医结合外科杂志,2001,7(6):3992?4001.

　　[6] 姜春英,管仲安,董雪梅,等.保留肛垫分瓣断桥缝合术治疗环状混合痔[J].中华普通外科杂志,2000,15(11):6501.