吻合器痔固定术与传统痔手术治疗血栓性外痔的疗效比较
作者：罗肇林 吴志宇 冯关荣
【摘要】 目的 比较吻合器痔固定术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)与传统痔手术(Milligan?Morgan,MM)血栓性外痔的疗效。方法 40例血栓性外痔随机分入实验组(PPH组，20例)和对照组(传统痔手术，20例)，对两组的手术时间，住院时间，服用止痛药片数，并发症等进行统计学分析。结果 实验组的手术时间、住院时间、并发症例数均比对照组好，两组差异有统计学意义(P<0.05)，两组的术中出血量无显著性差异(P>0.05);实验组服用止痛药片数比对照组少(P<0.01)，停用止痛药时间比对照组快，患者恢复工作时间和伤口愈合时间也比对照组快(P<0.05)。结论 吻合器痔固定术治疗血栓性外痔比传统痔手术效果好，患者恢复快，短期效果好。
【关键词】 吻合器痔固定术;传统痔手术;血栓性外痔
血栓性外痔是肛肠科常见的急症之一，以手术治疗为主，但传统的术式是剥除血栓，敞开伤口，加压包扎，患者疼痛明显，并发症多，伤口愈合时间长。吻合器痔切除术是治疗肛肠疾病一项新技术，但对于使用这种方法治疗急性血栓性痔疮仍然存在争议，基于这种情况，本实验比较吻合器痔切除术与传统的手术切除急性血栓性痔的疗效。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院2006年3月至2007年4月血栓性外痔患者40例，年龄24～72岁，平均46.2岁。所有病例均符合中华医学会肛肠外组2002 年9月修订的痔诊治标准。患者随机分入实验组(PPH组，20例)和对照组(传统手术组，20例)，其中实验组男16例，女4例，对照组男15例，女5例。两组年龄、性别、麻醉方式以及随访时间差异无显著性，具有可比性。
1.2 手术方法 实验组：采用美国强生公司的痔黏膜环状切除吻合器。术前常规行肠道清洁准备，腰麻下取膀胱截石位。扩肛至能容纳4指1～2 min，用3把无创伤钳分别在3 处夹住肛缘处皮肤，徐徐放入肛管扩张器，在会阴部1、5、7、11点各固定一针，取出内芯。通过肛管扩张器将肛镜缝扎器置入。在齿线上方3～5 cm处用2?0 Prolene 缝线沿黏膜下层行一荷包缝合。注意女性患者在作直肠黏膜下缝合时，左手食指伸入阴道中，防止将阴道黏膜缝入。退出肛镜缝合器后，将吻合器头端插入到荷包缝合线的上方，收紧缝线并打结。用配套的持线器经吻合器的侧孔将缝线拉出，用力向手柄方向牵拉结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下层进人吻合器套管内，顺时针方向旋转收紧吻合器，打开保险装置，击发后保持其在关闭状态20～30 s。将吻合器逆时针方向旋转1周，轻轻拔除。检查吻合口部位有无活动性出血，对活动性出血，用8字缝合止血。术后住院3 d左右出院，门诊定期随访。对照组：手术采用开放式外剥内缝术(Milligan?Morgan法)，切除痔核，采用DexonII3?0线缝扎，肛管创口开放，曲张静脉剥离，术毕后肛管内置凡士林纱布一根。
1.3 观察指标 记录患者手术时间，术中出血量;两组患者术后6 h进半流质饮食，抗生素消炎，常规换药及肛门护理，记录患者的住院时间、术后疼痛恢复情况以及并发症的发生，术后并发症包括尿潴留、出血、下腹疼痛、肛门部疼痛和感染等;记录出院后门诊随访6个月患者情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料(手术时间，住院时间，等)使用均数±标准差(±s)表示，组间比较用成组t检验;计数资料用卡方检验。α=0.05为显著性差异水准。
2 结 果
2.1 实验组手术时间为(20±2.5)min，对照组为(29±2.3)min，实验组手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);在患者住院天数，并发症例数方面，实验组均显著少于对照组，但两组的术中出血量差异无统计学意义。见表1。
2.2 实验组患者术后需要服用止痛药的患者较对照组少，差异有统计学意义(P<0.01);实验组患者疼痛缓解较快，停用止痛药和恢复工作均比对照组快(P<0.01);实验组伤口平均恢复时间为(2±1.3)d，对照组为(4±1.6)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 在随访过程中，对照组有2例症状持续，3例复发，有2例需要再次入院做手术，1例门诊治疗，术后患者恢复良好，实验组没有1例发生症状复发。见表3。 表1 两组患者手术资料比较表2 两组患者术后恢复资料比较
3 讨 论
血栓性外痔是肛缘痔静脉由于大便时用力过猛或劳累，破裂出血，形成血栓所致，往往起病急，肿胀、疼痛较甚，不及时，常易发生反复感染或形成脓肿。保守治疗疗效较差，常以手术为主。传统的手术方式(Milligan?Morgan)为开放式剥离术，该术式优点是病灶祛除彻底。但缺点是术后愈合时间长、疼痛较剧烈、创口易出血以及部分病例肛缘残存皮赘[1]。闭合式血栓性外痔剥离术的手术目的在于切除痔核组织的同时缝合关闭肛缘创面，以期I期愈合。采用闭合式血栓摘除既可减少术后疼痛、出血、皮赘形成等并发症，又可缩短伤口愈合时间，由开放伤口的7～10 d减少到4～5 d[2]。
Longo[3]于1998年首次提出了应用PPH技术，为治疗痔开创了新方法，全世界己有30万例痔病患者成功实施了PPH手术。Racalbuto 等[4]报道，50例PPH与50例Milligan?Morgan的手术比较显示：前者疼痛较轻(止痛药均数2.60 vs. 15.9 片) 和更快的恢复正常活动( 8.04 vs.16.9d )。随访48个月的结果表明PPH在控制痔下垂和出血效果良好，无肛门狭窄或肛门失禁等并发症者占94%，Milligan?Morgan术后满意率为88 %。尽管已经有多中心临床实验证实PPH的有效性和安全性，但对于PPH治疗血栓性痔的相关资料仍然比较少[5]。Kang和Brown等[6,7]人分别应用PPH治疗血栓性痔，发现与传统的手术方式比较，吻合器痔切除术可以更快速的解决患者的症状，更快的重新工作。
本研究表明，PPH治疗的短期优势在血栓性痔患者体现了出来，尤其是术后疼痛得到更快速的缓解，实验组需要服用止痛药例数较对照组显著减少，而且停用止痛药的时间也比对照组早，两组比较有显著性差异。与以前的研究相似，本研究发现实验组的手术时间，住院时间和并发症发生均比对照组表现好。研究表明两组的手术时间，出血量，并发症发生率相近。在随访期间没有看到其他并发症的发生。与对照组相比，实验组患者在随访期间的症状复发比对照组显著减少，表明PPH治疗可以有效的治疗血栓性痔，长期效果有效。
尽管目前认为PPH手术是一项治疗脱出性痔的新技术，与传统手术相比，具有手术时间短、术后疼痛轻微、患者恢复快等优点，但其远期疗效及并发症等尚有待于进一步随机对照研究[8],同时，它的普及须严格的培训。
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