经肛肠梗阻导管加肠内营养在急性左半结肠恶性梗阻性疾病的临床研究

                  作者：谢志荣 蒋邦好 王军　蔡育志 唐兴奎 何嘉琳

【摘要】  目的 探讨肠梗阻导管加肠内营养在急性左半结肠恶性梗阻性疾病中的作用。方法 2006年6月至2008年6月, 选择17例肠梗阻患者，按入院时间分为对照组(8例)和导管组(9例)。对照组给予常规治疗方案，导管组在此基础上应用肠梗阻导管和肠内营养治疗。结果 经3～5 d肠梗阻导管减压和肠内营养支持治疗，8例急性肠梗阻症状均缓解，均可限期行腹腔镜一期切除和吻合，术后随访1～9个月，中位数7个月，未见吻合口漏等并发症。结论 经肛门肠梗阻导管和肠内营养用于治疗急性左半结肠恶性梗阻安全有效，同时可减少肠造口和二期手术的风险。

【关键词】  肠梗阻导管;肠梗阻;肠内营养;恶性

　　[Abstract] Objective To investigate the effects of transanal ileus tube decompression and enteral nutrition in the treatment of left?sided acute malignant colonic obstruction. Methods Seventeen cases of left?sided acute malignant colonic obstruction were divided into control group (n=9) and treatment group (n=8). Patients in the control group were treated with routine medical therapy, and patients in the treatment group received transanal ileus tube for decompression in addition to similar therapy in control group. Results Symptoms of 7 cases acute intestinal obstruction were relieved in 9 cases after ileus tube decompression and enteral nutrition for 3?5 days. Laparoscopic primary colectomy was performed in 7 cases. Postoperative follow?up observations for 1?9 months (median, 7 months) showed no complications like anastomotic leakage. Conclusion Transanal ileus tube decompression and enteral nutrition in the management of malignant obstruction of left?sided colon is safe and effective.

　　[Key words] ileus tube; Instestinal obstruction; Malignant; Enteral nutrition

　　左半结肠恶性梗阻是外科急诊中较难处理的问题。为避免术后吻合口漏，这组患者常需分期手术, Hartmann手术是其中最为经典的术式。近20多年来，国内外[ 1～2 ]均有报道一期切除肿瘤并吻合治疗左半结肠癌梗阻，但疗效各异。2006年6月至2008年6月，我院收治左半结直肠恶性梗阻的患者17例,其中9例采用经肛门置入肠梗阻导管减压和应用肠内营养支持治疗，缓解肠梗阻后再行手术治疗(一期切除肿瘤并吻合)，取得较为满意的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2006年6月至2008年6月，我院普外科病诊断左半结肠恶性梗阻的患者17 例，均无绞窄性肠梗阻的临床表现，按入院时间先后分为导管组(9例)和对照组(8例)。导管组男6例，女3例，年龄28～82 岁，其中直肠肿瘤梗阻5例，乙状结肠肿瘤梗阻3例，降结肠肿瘤1例。对照组男4例，女4例，年龄33～87岁，其中直肠肿瘤梗阻2例，乙状结肠肿瘤梗阻2例，降结肠肿瘤4例。

　　1.2 治疗方法 导管组9例均经肛肠减压管(Ileus Tube,Create Medic Co.,Japan)长100 cm，内径0.8 cm，导管前端有气囊(用于固定)和多个侧孔(用于减压) 。置管时在纤维结肠镜的辅助和X线指引下，经左半结肠恶性梗阻狭窄处将导丝置入梗阻近端扩张的结肠内，循导丝以扩张器撑开狭窄部位，再循导丝将肠梗阻导管的前端置入梗阻近端结肠内，此时打开前气囊、固定导管，导管末端接负压吸引，或经导管行结肠灌洗。术后予管饲全肠内营养(瑞素或百普力)、口服石蜡油润肠、抗感染、调节水及电解质平衡等方法治疗，梗阻症状缓解后行一期左半结肠手术。对照组则按常规方法处理。两组均进行术前术后营养指标监测(血红蛋白、转铁蛋白和血清K+、Na+)。

　　1.3 观察指标 ①引流量(导管引出量、肛门排出量)。②立卧位腹平片，观察X线检查肠管积气、积液征象：肠道梗阻征象消失、部分缓解、加剧或无改善。每隔2 d复查一次。③手术行肠造口例数。④术前术后血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白和血清K+、Na+的监测值。

　　1.4 统计学处理 计数资料采用构成比进行统计学描述，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法;计量资料采用(±s)描述，组间比较采用单因素方差分析或非参数检验(K?W检验)方法，统计学分析均采用SPSS13.0完成。

　　2 结 果

　　2.1 疗效评价 经治疗48 h后，导管组8例(88.9%) 腹痛、腹胀消失，对照组为2例(25%) ，两组之间有明显差别(P<0.05) 。导管组治疗第1天 ，胃肠减压量为(837±225)mL/ d ，对照组胃肠减压量为(513±246) mL/ d。导管组胃肠减压量较对照组明显增多，两组比较差异有显著性意义(P<0.05) 。治疗后2 d导管组8例X线检查显示肠道梗阻征象消失，1例加剧或无改善而中转手术(11.1%) ;对照组2例X线检查显示肠道梗阻征象消失，6例无效行急诊手术(75%) ，两组疗效比较差异有显著性意义(P<0.05)。

　　2.2 手术治疗结果 17例中行手术治疗16例。梗阻症状缓解后限期手术10例，其中导管组8例，对照组2例，均行一期切除吻合;6例梗阻症状无缓解而行急诊手术(肿瘤切除加结肠造口)，导管组1例，对照组6例(P<0.05);对照组1例放弃治疗自动出院。见表1。表1 两组疗效比较

　　2.3 术前术后营养指标监测变化 营养支持前后(术前1 d、术后7 d)，两组指标监测比较，导管组中的血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白和血清K+、Na+显著高于对照组(P<0.05)，见表2。表2 营养支持前后营养指标的变化注：术前术后比较,*P <0.05;**各指标比较差异无显著性

　　3 讨 论

　　3.1 急性左半结肠恶性梗阻观点的改变

　　对于急性左半结肠、直肠恶性肿瘤，最佳治疗方案就是手术切除肿瘤，清扫区域淋巴结，I期行肠吻合。经过充分的肠道清洁及抗生素准备，限期结直肠手术的死亡率低于5%，而急诊结直肠手术，由于患者全身情况较差，无法进行充分的术前肠道清洁等准备，手术死亡率可高达23%，并发症发生率达50%左右。传统外科处理急性结直肠癌性梗阻的手术，方式为I期结肠造瘘(或加肿瘤切除，即Hartmann术)，II期还纳瘘口。患者2次手术创伤，使患者恢复期延长，费用增加。

　　近年来随着人们生活节奏紧张，患者对恢复时间的要求提高，加上微创外科的进一步，对急性左半结肠癌性梗阻的治疗越来越多外科医生主张行术前减压后I期切除吻合[3～5]，且取得较好的效果。本研究显示术前置管减压收到良好的治疗效果: ①患者腹痛、腹胀症状明显缓解，肠鸣音恢复正常，能够有效自主排气;②8例经3～5 d的置管减压后腹腔内压力均降至正常，有效地缓解了由于腹腔内高压可能造成的严重并发症，并为腹腔镜结直肠手术创造了条件;③梗阻部位近端结肠基本恢复正常，术中探查也发现梗阻近端结肠无扩张、水肿;④提供“出口通道”，所有手术患者均能按常规方法进行术前肠道准备。

　　3.2 围手术期肠内营养的重要性

　　左半结直肠癌是常见的消化道肿瘤，病情发展到一定程度，肠梗阻症状明显时，已是肿瘤晚期。又由于癌性结肠梗阻为“闭襻性梗阻”，长时间恶性肿瘤的慢性消耗和其他基础疾病的影响、肠梗阻所导致的水、电解质及机体代谢等内环境紊乱、手术应激时机体对热量及蛋白质需要量明显增加，加之患者不能正常进食等，均可导致不同程度的营养不良。

　　由于肿瘤疾病的特殊性，术前多不能进行长期营养支持，短时间的营养支持并不能完全纠正梗阻性肿瘤病人所伴有的营养不良。已有荟萃分析显示营养不良及低蛋白血症与肿瘤病人术后病死率和并发症的发生率显著相关[6～7]，而营养支持可以提高消化道肿瘤病人对于手术创伤的耐受性，并且便于进行肠道准备。肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维护肠道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，增加内脏血流，使代谢更符合生理。本组研究显示对结直肠癌病人术前采用管饲肠内营养，能有效地改善病人术前的营养状态，维持术后营养状态的平稳，有效减少术后并发症。

【】
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