四联疗法治疗中、重度直肠前突23例临床分析

【摘要】  目的 探讨中、重度直肠前突型便秘的手术效果。方法 回顾性分析经会阴修补、直肠黏膜结扎、消痔灵注射和肛门内括约肌切断术四联疗法治疗中、重度直肠前突的疗效。结果 本组23例均采用经会阴修补、直肠黏膜结扎、消痔灵注射和肛门内括约肌切断术四联疗法治疗重度直肠前突，术后随访6个月至3年。痊愈78.3%, 显效8.7%，好转13%，总有效率为100%。结论 该术式具有手术疗效确切、手术简便等特点，同时可于手术中一并处理并发的肛门疾病，可避免术后肛门狭窄。

【关键词】  直肠前突； 会阴修补；直肠黏膜结扎；消痔灵注射；肛门内括约肌切断

    直肠前突型便秘常并发直肠黏膜内脱垂，耻骨直肠肌肥厚及痔等，因内科保守治疗效果不佳，常需外科治疗[1,2]。我们对23例直肠前突型便秘患者采用经会阴修补、直肠黏膜结扎、消痔灵注射和肛门括约肌松解术四联疗法治疗效果满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组23例，均为经产妇，年龄32～69岁，平均48.3岁，病程4～25年，平均17年，排便时间 15～60 min，平均为36 min。排粪造影示重度直肠前突(≥30 mm)。临床主要表现为大便干结，排便次数少，排便困难，并伴有肛门阻塞感，排便不尽感，排便时间延长，部分患者需手助排便。全部病例均经直肠指检、排粪造影、结肠镜检查、肛门肌电图等检查，并按“顽固性便秘”或“习惯性便秘”经中西医结合保守治疗半年以上无效，符合1992年第7次全国肛肠学术会议拟定的功能性出口梗阻性便秘的诊断标准。

    1.2  手术方法

    1.2.1  消毒与麻醉、体位  术前晚及术日晨用甲硝唑和碘伏冲洗阴道，常规灌肠，骶管麻醉，取膀胱截石位，导尿并留置尿管，常规消毒铺巾，阴道用碘伏消毒，阴道黏膜下注射含肾上腺素灭菌用水约15 mL。

    1.2.2  切开会阴部暴露术野  沿阴道后壁横形切开会阴部，用T型拉钩掀起阴道后壁，钝性分离与锐性分离相结合直至完全暴露囊袋颈口，用2?0号可吸收线将囊袋行上下横行折叠 (横缝)6～7针，深度应包括阴道括约肌、直肠纵肌、部分环肌、肛提缝合肌，切忌缝针穿透直肠黏膜。用2?0号微乔线间断缝合(纵缝)阴道黏膜。

    1.2.3  用消痔灵点状注射直肠前突黏膜  将1∶1消痔灵注射液(1份消痔灵注射液配1份0. 5%利多卡因)在缝合点周围直肠黏膜下行点状注射，每次注射总量不超过15 mL。送回直肠黏膜，以手指在注射部位轻揉使药液浸润均匀。

    1.2.4  缝合直肠前突黏膜  钳起从齿状线上至前突薄弱区上方2.0 cm的前突直肠黏膜；用3? 0肠线在钳下行连续双锁深达肌层缝合后结扎，使该处组织呈底宽上窄。

    1.2.5  切开肛门正后方  在肛门正后方做一纵形切口，切开肛管皮肤，切断部分内括约肌，若有耻骨直肠肌肥厚，可视情况决定切断耻骨直肠肌的程度，最多将肛管直肠环切开2/3，使扩张后肛门能同时伸入4指而无明显张力为宜。

    1.2.6  术后处理  术后3 d内尽量控制排便，酌情抗感染治疗3～5 d。术后每次便后给予中药坐浴20 min，并多饮水及多食粗纤维食物，预防直肠前突的复发。

    2  结  果

    2.1  疗效标准[3]  痊愈：症状、体征消失，排便造影正常；显效：症状体征明显改善，排便造影轻度异常；好转：症状体征好转，排便造影改善；无效：症状体征或排便造影无变化。

    2.2  疗效  本组术后随访6个月至3年，痊愈18例(78.3%)，显效2例(8.7%)，好转3例(13%)，总有效率100%。平均治愈时间(25.3±13.26) d 。均无异常并发症及后遗症。

    3  讨  论

    重度直肠前突多见于经产妇及老年女性。因会阴松弛、直肠阴道隔薄弱，两侧为中空器官缺少支撑，尤其在女性分娩过程中使肛提肌裂隙中的交织纤维撕裂，腹会阴筋膜极度伸展，从而损伤直肠阴道隔的强度，影响其抵抗排便时的能力，使直肠前壁靴形突出在下行粪便冲击力的作用下，前突加深、囊袋增大。临床上表现为便秘、排便困难，干硬粪便排出受阻，成形软便也排出不畅，排空不全，排便时间延长，肛门下坠，部分患者需手助排便。

    本组23例患者采用了四联法，采取经会阴修补，就是沿阴道后壁横行切开会阴部，将薄弱的阴道括约肌、直肠纵肌、部分环肌、肛提缝合肌结扎紧，消除囊袋，提高直肠前壁的张力。在治疗直肠前突的同时，也避免以往经阴道手术造成的阴道损伤、阴道内黏膜瘢痕形成及阴道内分泌物浸润切口而引起感染，亦不会出现阴道痛和性交痛，因阴道壁黏膜是光滑完整的。同时也具有一定“缩阴”的作用，可以提高患者的性生活质量。在修补的同时辅以松弛的直肠前壁黏膜柱状结扎，消痔灵纵向点状注射直肠前突黏膜，使直肠黏膜与肌层在炎症的作用下产生纤维化并粘连固定，从而进一步加强直肠阴道隔的张力，降低了直肠壁的顺应性，消除了直肠前突形成的基础，起到了协同治疗的作用。由于本组23例均为中、重度直肠前突患者，存在不同程度的肛管狭窄，对患者加行肛门后位内括约肌部分切断术，能使肛管扩大，.缩短了外科肛管的有效长度，降低了肛管静息压，削弱了排便前阻力，有利于粪便顺利排出。

    我们认为四联法治疗直肠前突,四者优势互补, 疗效确切，而且经会阴修补操作简便易行，损伤小，痛苦少，疗程短，并发症少，值得临床研究推广。

【】
  ［1］ 中华医学会外会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准［J］.中华医学杂志，2000，80：491? 492.
［2］ 喻德洪主编.肛肠外科学［M］.北京：人民军医出版社，1997：472?480.
［3］ 倪士昌，韩少良，宋华羽，等.肛门后方切开加改良Block修补术治疗直肠前突型便秘［J］.中华普通外科杂志,2005,10：632?634.