控制性括约肌侧切术治疗陈旧性肛裂95例疗效观察

【摘要】  目的 探讨控制性括约肌侧切术陈旧性肛裂的疗效。方法 对95例陈旧性肛裂施行控制性括约肌侧切术。结果 95例患者均一次性治愈，无一例出现排便失禁、粪便溢出和排气失禁。结论 控制性括约肌侧切术治疗陈旧性肛裂，治愈率高，并发肛门失禁的危险低，值得临床推广。

【关键词】  肛裂；手术；疗效观察

    我科2005年1月至2007年12月期间对95例陈旧性肛裂采用控制性括约肌侧切术，即括约肌的切开范围根据肛管狭窄程度、个体差异而定切开内括约肌的范围，疗效满意，现将其报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组95例，诊断标准参照国家中医药管理局颁发的行业标准执行，均符合陈旧性肛裂诊断标准，男51例，女44例，年龄17～71岁，平均年龄33岁。病程2月～15年。肛裂部位：后正中位78例，前正中位12例，前后正中位5例。并发哨兵痔35例，肛乳头肥大24例，皮下瘘2例。

    1.2  手术方法  取右侧卧位，肛周及肛管常规消毒，局部麻醉下于截石位9点距肛缘1.5 cm处作一放射状切口，长约0.5 cm，左手食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，右手持蚊式钳自切口进入。沿皮下进至括约肌间沟肛管皮下，在左手食指引导下，钝性轻柔分离内括约肌下缘的内侧壁和外侧壁，用钳尖将内括约肌下缘挑出切口外（银白色即是），张开钳尖，从中切断。检查肛管有明显的松弛感，给予扩肛可容3～4指即可，如无法容3指，可按上述方法原位继续切断内括约肌，总长不超过1 cm。如果经切断内括约肌长达1 cm，扩肛后仍无法容3指，可采用两侧内括约肌切开，切开时避免一次性切断过长。一般女性及年老者特别是经产妇，切断约0.5～0.8 cm即可，切口褥式缝合。肛裂口作一延长切口，切口偏离肛裂口并修剪肛裂创缘，切除溃疡面，同时合并哨兵痔、肛乳头肥大及皮下瘘可一并切除，油纱条填塞，外敷纱布包扎固定，术后正常饮食，排便，口服抗生素，便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴5～10 min，缝线3～4 d拆线，大便干结者给予口服润肠通便药物，保持大便通畅。

    2  结  果

    根据国家中医药管理局1994年发布的《中医病斑点诊断疗效标准》评定肛裂的疗效，95例均一次性治愈，切口及肛裂处愈合时间为7～15 d，平均11 d，术后随诊半年，未见复发及无一例发生排便失禁、粪便溢出及排气失禁。

    3  讨  论

    肛裂的病因和发病机制尚未完全明确，正常人两侧肛门动脉的分支在肛后连合处吻合较好者仅有15％，而85％的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能因肌肉痉挛性收缩而压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。降低肛管静息压反射性地使内括约肌张力降低，有利于恢复皮肤血供，可以促进大部分患者肛裂愈合；有正常肛压者，若肛管皮肤发生创伤性撕裂，将会愈合；若先前内括约肌张力较高的患者，则愈合不良。因此认为是内括约肌张力升高，诱发肛后连合处缺血导致，其本质是缺血性溃疡，这个理论已得到了公认。肛门内括约肌具有消化环肌的特性，受到刺激后易痉挛，使局部供血不良，所以陈旧性肛裂难于自愈。就目前而定，陈旧性肛裂手术仍是疗效最好的方法，手术在肛裂治疗中的地位尚未发生根本性的变化［1］，手术方法较多，目前内括约肌切断为公认的治疗陈旧性肛裂的“金标准”［2］。手术切断内括约肌使痉挛的内括约肌松弛，使处于缩窄状态的肛管彻底松解，恢复伸展的功能，降低肛管静息压，改善局部血液循环，使肛管黏膜血流恢复正常灌注，术后减轻疼痛，促进创面愈合，达到治愈的目的。而侧内括约肌切开术是肛裂手术治疗的最常用术式，该术式治愈率高（95%以上），复发率低（1%～3%），但术后有可能出现永久性大便失禁［3］，据报道，排气失禁发生率为3%～36%，粪便后污染内褥者4.4%～21%，大便失禁发生率0.4%～4.9%［１］，我科采用控制性内括约肌侧切术治疗陈旧性肛裂，在直视下并根据肛管狭窄程度和个体差异切断内括约肌，有效地降低了肛门失禁的发生率。笔者认为如何掌握切开内括约肌的比例是手术的关键，肛裂患者大多数有肛门括约肌痉挛，但并非全部均存在括约肌痉挛，对于这些患者进行内括约肌术，其术后肛门失禁的危险很大［１］。如果手术时不加限制，仍按普通患者括约肌切开长度，肛门失禁就很难避免，女性患者，特别是经产妇，由于其肛门括约肌较短，在括约肌切开的长度经常比预想的要长，加上产时裂伤常规手术后也容易发生肛门失禁。笔者采用控制性内括约肌侧切术，在符合肛裂侧切术的基础上，根据肛管狭窄程度和个体差异，有限制的内括约肌切开，以使治疗个体化，从而既达到侧方括约肌切开术所具有治愈率高，复发率低，恢复快，痛苦小，后遗症少的优点，又有效地减少了因侧方内括约肌切开手术本身无法避免的缺点和个体差异等因素引起的肛门失禁的发生，结合上述特点，与其他手术相比，笔者认为本术式是治疗陈旧性肛裂较理想的治疗方法，值得临床推广。

【文献】
  ［1］ 张书信.肛裂治疗策略的新方向［J］.肛肠病杂志，2005,25（9）：42?45.

［2］ 王振宜.开放式和闭合式侧方内括约肌切开治疗原发性肛裂的前瞻性随机对照实验研究［J］.中国实用外科杂志，2004,24（12）：726.

［3］ Minguez M，Herreros B，Benages A.Chronic anal fissure［J］.Curr Treat Option Gastroenterol，2003，6：257?262.