骶尾部囊肿3例

【关键词】  肉芽肿;囊肿;摘除术

    骶尾部囊肿在临床上较为少见，多在青春期发病，容易误诊、误治。2007年4月至2007年12月我科收治骶尾部囊肿3例，现报告如下。

    1  病  例

    例1  患者女，22岁，2007年4月23日，因“骶尾部肿痛1个月，溃破流脓1周”入院。

    专科检查：截石位6点位，臀中缝，距肛门缘6 cm，约骶尾结节部有一破溃口，约绿豆大小，无肉芽，稍凹陷，挤压偶有黄褐色分泌物溢出。破溃口上方可扪及一3 cm×5 cm大小包块。指诊（－），肛门镜检（－）。术中剥离出的囊肿鸽子蛋大小，内有液体。骶尾部后碘油造影：经瘘道外口注入造影剂，见位于骶尾部后方软组织内有一较大的腔隙，约1.5 cm×5.7 cm，由下向上行走，基本位于正中线。

    入院诊断：中医诊断为骶尾部囊肿（湿热下注）。西医诊断为骶尾部囊肿（骶后）。

    手术时间：2007年4月25日。手术方式：骶尾部囊肿摘除术。麻醉方式：持续硬膜外麻醉。

    手术简要点：①从破溃口注入1∶1美蓝和双氧水5 mL染色。②从破溃口向上沿臀中缝作一切口至肿块上1 cm，剥离囊肿壁，送病理检查。     在切口两侧将皮肤与皮下组织各缝合4针。

    病理检查：炎性肉芽组织（骶尾部），部分纤维化玻变伴异物肉芽肿形成。

    术后使用抗生素输液支持。每日复方紫草油纱换药。共住院治疗16 d。

    例2  患者男，18岁2007年9月24日，因“骶尾部硬结疼痛，溃破流脓4个月”入院。

    专科检查：截石位6点位，臀中缝，距肛门缘8 cm有一破溃口，溢脓，破溃口周围有一6 cm×4 cm大小范围肿胀区域，有压痛，可扪及肿块边界。指诊（－），肛门镜检（－）。术中剥离出的囊肿鸡蛋大小，内有液体。骶尾部后碘油造影：骶4、5椎后窦腔，局部椎板密度增高。

    入院诊断：中医诊断为骶尾部囊肿（湿热下注）。西医诊断为骶尾部囊肿（骶后）。

    手术时间：2007年9月25日。手术方式：骶尾部囊肿摘除术。麻醉方式：持续硬膜外麻醉。

    手术简要点：①从破溃口注入1∶1美蓝和双氧水5 mL染色。②从破溃口向上沿臀中缝作一切口至肿块上1 cm，剥离囊肿壁，送病理检查。③在切口两侧将皮肤与皮下组织各缝合3针。

    病理检查：炎性肉芽组织（骶尾部），见囊肿上皮，考虑为感染后液化囊性变。

    术后使用抗生素输液支持治疗。PCA泵持续静脉给药止痛。每日复方紫草油纱换药。共住院治疗11 d。

    例3  患者男，27岁，2007年12月3日，因“骶尾部包块，伴肿痛1个月，溃破流脓1周”入院。

    专科检查：截石位6点位，臀中缝，距肛门缘8 cm，可见一破溃口，约绿豆大，无肉芽，稍凹陷，挤压偶黄褐色分泌物溢出。破溃口上方皮下可扪及一约7 cm×2 cm大小长条状包块。指诊（－），肛门镜检（－）。骶尾部后碘油造影：经瘘道外口注入造影剂，位于骶尾部后方见一瘘管位于中线上，长约7 cm。

    入院诊断：中医诊断为骶尾部囊肿（湿热下注）。西医诊断为骶尾部囊肿（骶后）。

    手术时间：2007年12月5日。手术方式：骶尾部囊肿摘除术。麻醉方式：持续硬膜外麻醉。

    手术简要点： ①从破溃口注入1∶1美蓝和双氧水5 mL染色。②从破溃口向上沿臀中缝作一切口至肿块上1 cm，剥离囊肿壁，送病理检查。 ③在切口处全层缝合9针。

    病理检查：软组织血管瘤样改变（骶尾部），伴慢性炎症。

    术后使用抗生素输液支持，氨甲环酸止血治疗。PCA泵持续静脉给药止痛。每日复方紫草油纱换药。共住院治疗17 d。

    2  结  果

    3例均痊愈出院，3例随访2～7个月无复发。

    3  讨  论

    3.1  骶尾部囊肿又称为潜毛囊肿或潜毛窦、肛门后囊肿、尾部囊肿或骶骨囊肿等。1880年Hodges正式采用“藏毛窦”的名称。[1]此病位于骶尾部的软组织内，有的成囊状，覆盖柱状上皮，内有液体和上皮碎屑；有的是窦，覆盖鳞状上皮，瘘管在皮下，外口在近中线皮肤上，有黄色稀淡臭味液体流出，窦内有毛发，有时有窦口突出，常有急性或慢性炎症。本病男性比女性为多见。虽然婴儿出生后就可见此病，但多在青春期后20～30岁发生，因毛发增长和皮脂腺分泌增加而发生症状，往往被误诊为肛瘘[2]。

    3.2  在临床诊断上，由于本病容易误诊为复杂性肛瘘，故笔者认为骶尾部囊肿应注意与肛瘘的鉴别。肛瘘有肛门直肠脓肿的病史，其外口多在肛周皮肤软组织上，瘘管行向肛门，肛管内有内口，是肛瘘的原发病灶。内口可分为原发性和继发性两种。原发性内口95﹪位于齿线平面的肛隐窝内，常为原发感染的肛隐窝。而继发性内口大部分是医源性的，少数是由于感染扩散，脓肿向直肠管内破溃所致。继发性内口可位于齿线，也可位于齿线以上的直肠黏膜。总之，肛瘘的内口与肛门是相关的。而骶尾部囊肿初期不与外界相通，可长大加深，囊内被以柱状上皮，内有黏液、毛发和上皮碎屑，壁平滑光泽，有纤维组织外膜。常因感染等因素使症状与体征加重，导致囊肿破溃成为骶尾部窦。其破溃口一般位于臀中缝，离肛门较远，且与肛门无关。两者鉴别的关键点在于破溃口是否位于骶尾正中线，因为肛瘘的瘘管一般无法穿通骶尾韧带。在影像学检查方面，骶尾部囊肿内壁边缘光滑，界限清楚，呈梨形或多囊分叶形，有囊性改变；而肛瘘由于有纤维化管壁或肉芽组织则表现为边缘不规则，界限模糊，一般呈管道分布。故作碘油造影可明确诊断，且能指导手术。所以笔者认为碘油造影是临床检查的必要手段之一。

    3.3  临床上手术是骶尾部囊肿主要的治疗方法，但鉴于囊肿的不同类型和病变范围大小则应慎重选择术式。整块完全切除病变组织，效果良好，复发率低。常用术式：①囊肿切除一期缝合术，适用于囊肿在中线上的小型无感染的窦道；②囊肿切除部分缝合术，适用于很多窦道和窦口的患者；③囊肿切除延期缝合术，适用于严重感染患者，或一期缝合术后感染、伤口引流的患者；④囊肿切除伤口开放术，适用于伤口过大，无法缝合的患者，或手术复发的患者；⑤袋状缝合术，为姑息疗法，不能根治[3]。而我们采用的术式（手术要点见上）与以上术式比较更有特色及优势，简化了手术方式，方便了术后换药。其中切口的缝合是关键，两侧皮肤单独与皮下组织缝合加速了伤口愈合，同时减少了皮肤张力。骶尾中线预留的引流口在引流通畅的前提下，肉芽组织能较快生长填充切口，使伤口迅速恢复，能保持较好的外观。

    3.4  术后切口护理是需注意的问题。一般持续硬膜外麻醉术后需患者去枕平卧休息，且仰卧可以压迫伤口，有压迫止血的作用，便于伤口粘连和引流。但是报道3例患者有2例术后出现切口周围皮肤压迫性溃疡。由于术后骶尾部的皮肤张力较高，骶尾后部缺乏软组织和脂肪层，长时间平卧容易影响伤口。所以，笔者认为术后仰卧时间应控制在2 h内，随后采取俯卧或侧卧休息。

【】
  ［1］ 安阿玥主编.肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：424?425.

［2］ 张庆荣.临床肛门大肠外[M].天津：天津科技翻译出版公司出版，1992：178?182.

［3］ 王晓林主编.肛肠［M］.成都中医药大学教材，2005：187?188.