构建我国“非营利性”医院的组织框架
【内容提要】本文问题的提出基于2000年国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》决定在我国实行的“营利性”和“非营利性”分类管理。阐释了“营利性”与“非营利性”的概念内涵，追溯了国外“非营利性”医院的渊源并简要归纳其运作机制，在此基础上，分析“非营利性”医院与我国原有的福利性质医院的关键差别，指出我国目前医疗卫生机构改革中，医院分类管理的核心问题是如何在政府退出对医疗机构运作的完全责任的同时，保证医疗卫生服务的公益性质。本文从“非营利性”组织的特征与运作机制出发，试提出我国医院“非营利”化的组织与制度框架。
关键词：非营利性，非营利性医院，医院分类管理，医疗卫生机构改革
【Abstract】This article risen from the enaction of the Decision of the Reform of Medical Care System in Town in 2000, which divides China’s hospitals into profit and non-profit categories. The article expounded the concept of “profit” and “non-profit”, reviewed the history of non-profit hospitals in other countries, and summarized the characteristics of non-profit hospitals. Based on this, the article compared the “non-profit” hospital with the all-free hospital service in planned economy. It suggested that the key problem in classified management of hospitals in the reform of medical care system is how to keep hospitals public beneficial while the government failed to take all the responsibilities in the market economy. Based on the characteristic of “non-profit” organizations, this article try to give an organizational framework for China’s non-profit hospital system.
Key words: non-profit, non-profit hospitals, classified management, reform of health care system
2000年2月，为配合城镇职工医疗保险制度改革，国务院办公厅转发了国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见的通知》[2]，明确我国医药卫生体制改革的大政方针。8月，卫生部及有关部门出台13个配套文件，对卫生事业的补助、人事制度、税收政策、医疗服务价格、药品相关问题、社区卫生服务等医药卫生体制改革的各个方面提供了操作规范。其中一个重要举措即《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，决定进一步加大对医疗机构改革的力度，实施医疗机构分类管理，在全国范围内将医疗机构划分为非营利性与营利性两种类型，分别实行不同的管理制度。
将医院划分为“营利性”与“非营利性”进行管理，在我国医疗卫生体制中还是首次采用。这次医疗卫生机构的分类管理改革具有什么意义？什么是“营利性”与“非营利性”医院？“非营利性”医院同原有计划体制下福利性质的国有医院有什么不同？ 对这些问题的认识将直接影响我国医疗机构分类管理及医疗卫生体制改革的进行。本文在对“非营利性”医院的概念进行阐述的基础上，借鉴国外的已有经验，对我国非营利医院为主体的社会主义市场经济条件下新型医院体系的构建提出公共政策建议，从而为进一步深化我国医疗卫生机构的改革提供理论依据。
一．“非营利性”与“非营利性医院”
“非营利性”的组织开始受到关注和研究只是近20年的事，但这种组织形态的存在可以追溯到很久远的历史（萧新煌，2000）。对于“非营利组织”的概念有一些不同界定，并同“非政府组织”、“慈善组织”、“志愿组织”、“免税组织”、“民间组织”、“公民社会组织”等概念有相当程度的重叠。
Wolf于1990年归纳的非营利性组织的根本特征被较为广泛采用，包括：1）有服务大众的宗旨；2）不以营利为目的的组织结构；3）有一个不致令任何人利己营私的管理制度；4）本身具有合法免税地位；5）具有可提供捐赠人免税的合法地位。
近来最流行的是美国约翰———霍布金斯大学非营利组织比较研究中心归纳的非营利性组织应具有的五大特征，即：1）组织性，指有正式的组织机构，有成文的章程、制度，有固定的工作人员等；2）非政府性，指不是政府及其附属机构，也不隶属于政府或受其支配，也可称为“民间性”；3）非营利性，指不以营利为目的，不进行分红或利润分配；4）自治性，指有独立的决策与行使能力，能够进行自我管理；5）志愿性，指成员的参加特别是资源的集中不是强制性的，而是自愿和志愿性的，组织活动中有一定比例的志愿者参加。
上述陈述显示了非营利组织的核心特性，但同时也应该看到，这些概念有着浓厚的西方文化背景。因而它在被引入的时候，国内研究者做了适当的变通。一种最简单的界定方式是按照在民政部门注册登记所获地位来界定，这样主要包括依照《社会团体登记管理条例》注册登记的“社会团体”和依照《民办非单位登记管理暂行条例》注册登记的“民办非企业单位”两种形式。王名（2001）将中国的非营利组织划分为社会团体、经济团体、基金会、实体性公共服务机构、未登记或转登记团体等五类，其中“实体性公共服务机构”指各种民办的医院、学校、剧团、养老院、研究所、中心、图书馆、美术馆等，相当现行法律体系中的“民办非企业单位”。
应用上述概念体系给中国的“非营利性医院”作一个定位。在现行法律体系中，最符合这一定义的应该属于《民办非企业单位登记管理暂行条例》规范的“民办非企业单位”范畴。但是以中国目前存在的实际情况看，自建国后对全民所有制的强调，1997年全国480万医务人员中，个体开业的只占3.6%。所以对于“非营利医院”，“民办”二字的界线显然是不适宜的。目前我国绝大部分医院还属于国有的“事业单位”体制，分类管理的尝试，正是试图对这一体制的突破，但是即使在分类管理以后，将非营利医院纳入“民办非企业单位”的框架，也是不恰当的，所以这一转变的真正实施，必然会牵涉到法律规范等各方面的一系列调整。
因而在对我国“非营利医院”的界定中需要澄清三点：第一，医院的分类管理与医院所有制的关系。“营利性”与“非营利性”医院的概念借鉴于西方的概念体系，在我国“事业”单位设置为主的医院体系向营利性、非营利性医院转化的过程中，有必要分清营利性与非营利性的标准同所有制概念是两个不同的分类维度，非营利性医院是有其特定的条件和运作机制的，原有的国立医院是否可以通过简单规定整体转化为非营利性医院，是一个需要探讨的问题；第二，很难严格按照西方通行的定义来界定中国的“非营利组织”。这一问题同样体现在“非营利医院”的分类管理过程中。如医院的法人地位，其“独立性”、“自治性”等，这给本来便是新事物的医院分类管理增加了一定难度；第三，与之相连的是医院“非营利性”的判定和评估。“非营利性”不仅是一个名义，它将涉及税收、筹资体制、运作管理等一系列方面的问题，所以医院划归为非营利性后，如何运作，社会又如何监督和保障其非营利的性质，都将是面临的具体问题。
二．国外营利性医院与非营利性医院的区分管理
西方国家非营利性医院的主导地位，是与西医医院的历史分不开的。最早的医院建立于罗马帝国时期，其发展与基督教的兴衰有关，因而最初的医院便带有宗教福音的性质。经历过几个世纪的发展，二战后西方“福利国家”的兴起使医院也带有较强的福利性质，而70年代（石油危机）后期以来，这种政府福利体制陷入困境，西方国家也开始寻求多方承担社会责任的道路，对非营利性医院的研究也更加受到关注。
80年代中期美国有6900所医院，其中最多的是私立非营利性医院，共3400所，其中25%与教会相关。目前美国的医院，公立医院占2 7%，均为非营利性医院，私立医院85%左右是非营利的，在5200家综合医院中，营利性医院则只有700家，不足1 5%（代涛，2000）。美国的非营利医疗机构最主要的特征有如下几方面：
a. 利润不可再分配：指非营利医疗机构的全部利润不能被任何人或企业据为已有，不得用于其它事业投资、工作人员福利等，只能用于提高医疗服务的含量或质量，或者非营利目的的活动，如社区的免费医疗、低价医疗、科研和社区的健康宣传工作等。这是由法律规定并有税务机关进行严格审计审核，监督实施的。
b. 享受免税待遇：非营利医疗机构通过各种途径获得的捐赠免交所得税。
c. 捐赠人享受免税待遇：美国法律规定，非营利机构不得向社会发行股票，但可以发行免税债券，即债券购买人获得的债券利息免税。
d. 与营利性医院相比较，医疗成本相似，服务对象和服务项目不同：二者的医疗成本没有统计学差异，利润率（营利医院以税后利润率计）均在4%左右。但营利医院大多集中在富人区，提供的服务多集中在赚钱的项目上，严格按照成本效益核算进行投资；非营利医院则分布在社区中，需要为更多的贫困病人提供非赢利性的服务，不过它们也同时存在大量非常赚钱的高新技术项目，并在教学、科研、新技术的使用上占据优势。
日本的医院绝大多数为非营利性，其中80%为国立或公立的，由国家或地方政府投入建设，公立医院收入主要靠医疗保险收入和政府补贴。面对经营亏损问题，日本的非营利医院采取的主要措施是改善经营管理。
在澳大利亚，根据《公立医院法》，公立医院包括两类：一类被称为“法人医院”，由根据该法具有法人资格的医院组成；一类为“独立机构”，包括根据议会有关法令建立的医院、宗教组织资助医院、根据《公司法》注册医院和非营利性医院。公立医院的收入主要来源于诊费、公共和慈善捐款、政府补贴和其他杂项收入，如投资利息、参观收费、商店收费等。
三．我国营利性与非营利性医院分类管理的意义
自20世纪80年代以来，我国医疗卫生机构的改革随着整个医疗卫生体制的改革逐步进行，开始是一个散在的、量变的、摸索中的过程，1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》[3]出台，医疗卫生系统的改革真正被提上发展日程。1998年国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[4]，在两江等地改革试点的基础上，在全国范围推行城镇职工医疗保险制度改革。2000年，配合这一保险制度改革，进一步加大对医疗机构改革的力度，决定逐步在全国范围内实施医疗机构分类管理。
改革开放20多年来，医疗卫生机构的管理、补偿机制以及所有制的改革一直逐步推行，为什么在2000年提出了“营利性”与“非营利性”医院分类管理的新思路？我国自建国以后，医疗卫生事业始终是国家福利事业的一部分，在人们的观念中，医疗卫生机构天经地义地不应该是以赢利为目的的，那么“非营利性”医院的概念又有什么特殊含意？首先根据2000年国务院办公厅转发国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，对医院分类管理办法中的营利性与非
表1：营利性与非营利性医疗机构比较
对比项目 | 非营利性医疗机构 | 营利性医疗机构 |
经营目的 | 满足社会公众基本医疗需求 | 投资回报 |
收入去向 | 弥补医疗服务成本； 自身发展，改善条件、发展新项目 | 投资者经济回报 |
服务任务 | 提供基本医疗服务； 政府举办的还完成政府交办其他事物； 可以提供少量非基本医疗服务 | 依据市场需求自主确定； 重大灾疫情执行政府指令性任务 |
财政政策 | 享受同级政府财政补助 | 不享受政府补助 |
价格政策 | 执行政府规定医疗服务指导价 | 价格放开 |
税收政策 | 享受相应税收优惠 | 依法照章纳税 |
财务制度 | 财政部、卫生部颁布《医院财务制度》、《医院会计制度》 | 企业财务、会计制度和有与关政策 |
划分原则 | 现有政府举办承担基本医疗服务、代表区域性或国家水平的医疗机构； 社会捐资兴办的医疗机构； 企事业单位为本单位职工设立医疗机构 | 政府办其余医疗机构自愿选择； 企事业单位设立对社会开放的医疗机构自愿选择； 城镇个体诊所、股份制、股份合作制、中外合资合作医疗机构； 国有或集体资产与医疗机构职工集资合办的医疗机构自愿选择 |
通过对“非营利”和“非营利性”医疗机构的对比，应该认识到，“非营利性”并非是原有的福利性质医院，对营利性与非营利性的划分，明晰了这样几个关键问题：
第一，明确区分出了“营利性”与“非营利性”两种类型的医院，认可了二者的同时存在。由于受计划和意识形态的影响，医疗机构的性质始终是一个敏感的问题。尽管在理论界进行过不少次关于医疗卫生事业性质的讨论，但总是陷于对福利性和经济性的争论，其讨论的结果多是采用一种变通的表达方式，如“公益性的福利事业”、“具有生产性的福利事业”等，这使得在面向市场和竞争的改革路途上，医疗卫生机构长期处于尴尬的两难地位。我国绝大多数的医疗服务机构都是由政府兴办的非营利公益性机构，随着政府资助的逐渐退出，它们需要自己直接面向市场经济，而另一方面又受着“福利”性质的制约，出现了畸形的补偿机制。97年《决定》中区分出基本医疗需求，也在另一个侧面为医院的经济管理和发展提供了一定空间。但这一《决定》并未将基本医疗服务的提供与医疗机构的运作管理相联，非政府兴办的、营利性质的医疗机构仍然缺少有效的生存空间，这反过来又使得非营利性医院定位不明，责任不清，也使其产生许多问题。明确区分出两种类型的医院，不仅规范了非营利性医院的发展，而且在制度层面上认可了营利性医院的存在，这将使医院有更多样化的发展空间。
第二，将医疗机构的性质与其具体运作过程区分开来，使医院走出“福利论”和“产业论”的二难处境。“非营利性”概念的引入，是使医院摆脱意识形态制约的一个有利因素。因为从改革开放以来，对于医院这样的福利事业单位，制约其改革的一个很大因素是，面临市场经济，政府投入不足，无法将医院作为公益性服务机构进行规范，而将其推向市场按市场原则进行规范，就会产生对其社会主义福利性的置疑，改革试点虽然试图以各种方式控制医院行为，但仍未能触及医疗服务机构角色矛盾这一核心问题，从而使补偿机制在某种意义上成为对医院扭曲行为的固化。“非营利性”的概念关键是将医院的性质与其经济运作机制两个层面的问题区分开来。“非营利性”的组织虽然不以营利为目的，但并不意味所有产品或服务是免费提供（萧新煌，2000），非营利并不等于运作中不能产生利润，更不意味不能谈经济、谈经营，非营利性的医院不仅需要有自己完善的经营理念，而且常常赢得利润。从上一节所述Wolf以及ICNPO对非营利组织的定义可以看出，“非营利”组织的“非营利”是不以营利为目的，即不以利润为组织经营的目标，利润不用于分配或进入任何私人帐户，而是将之回馈给有利于组织宗旨达成的运作或组织本身的建设。
因而，“非营利性”的医院与既往政府福利的医院的本质区别是：“非营利性”的医院并非政府全面承担责任的、不讲经济运作的事业单位，它本身是一个独立运作的实体，是承担经济责任的主体，而不只是政府责任的一个执行单位。换言之，它有着与所不同的宗旨或经营目标，应当享受政府的优惠政策，但它仍然是独立的运作机构，需要有经营的观念，承担经济和社会的责任。“非营利性”的概念应该使我们认识到，经济行为和机构的性质并非是同一层面的事物，不能以有无经济运作来定性机构的“福利性”还是“产业性”，从而不以“福利性”制约医院的经营管理体制，也不能没有评价标准地将医院“产业化”。医疗机构应该有自己地经营理念和管理体系，有“营利性”与“非营利性”地评判标准，而从“福利”性与经济运作的困境中摆脱出来。
第三，规范非营利性医院自身的运作。“非营利性”在是一个新的词汇，但在国际上已经有较系统的研究和实践经验，将中国的医疗机构运作机制纳入国际体系，有利于借鉴国外的经验，规范医院的运作行为。正如“非营利”在国际上有的一些通用含义与评价标准，中国的“非营利性”医院也不能停留于原来的政府福利性质。医院分类管理不仅意味着划分出了“营利性”的医院，而且对于“非营利性”的医院言，需要向规范、独立的非营利组织运作体系转化，这包括对于宗旨的认识、非营利经营的理念、市场定位、筹款、人力资源管理、组织能力建设和医院文化建设、完善评估体系和监督机制等等一系列转变。这需要政府、社会，以及医院自身，尤其其管理者等各方面的配合与变革。
四．构建我国非营利性医院的组织和制度框架
如上所述，营利性与非营利性医院分类管理的思路，是针对于目前医疗机构改革的核心问题，即政府无力再承付医院一切负担而实行无限制的福利政策，同时要保证医疗卫生事业作为公益事业以社会效益为首，这反映了我国现阶段对卫生事业的定性及其困境。它提出了一个良好的思路，使医院成为独立运作的机体而能够保证其公益的性质，规范其发展。这也体现了医院分类管理中的“非营利性”医院与原有作为福利事业单位的医院之间存在着的根本区别。
为此，在构建我国非营利性医院的组织与制度框架时，至少有以下几点是值得注意的：
第一， “非营利性”医院的关键是其宗旨（Mission）。在国外成熟的非营利机构中，已经形成一套管理、经营、发展、评估的策略和方法，所有这些形式之上，都离不开一个核心，即非营利组织的公益使命。它们可以有经营，有市场，有营销和利润，但所有这一整套东西，都是为其宗旨或使命服务的。我国福利医疗机构向“非营利性”组织转变的过程，也必需深入理解其核心，即宗旨的转变。需要注意的是，“宗旨”是一个非营利机构的运作灵魂，它是有切实的意义，有其特殊内容，与每一个具体行为相关的，并不仅仅是一个“福利”的定性。
第二，非营利医疗机构是一个独立运作的实体。它有着社会公益性的使命，但同时也需要有运作机制上的组织独立性。使政府福利的事业单位转化为非营利组织，还需要进一步明晰责权，在运作机制上给予医院更大的自主性和独立性。医院自身也必需认识到自身的责任与目标，认识到经营管理的重要性，加强医院的能力建设，包括如非营利性机构的筹款方式等，改变政府与医疗机构的全面控制和管理关系，使医院走向自立和监控发展之路。
第三，完善监督和评估机制，加强行业自律。正如前述，评价一个非营利组织并不是以其有无市场经济行为为指标的，但这也不等于说医院就可以用企业一样的原则进行市场评价。非营利组织有其特有的判断和评估体系，我们在认可医院的经济行为与独立运作的同时，必需完善和加强对其的监督和评估机制。其中，对其宗旨之执行的监督和评估是最为关键的。对非营利组织的监督与管理，需要进行规范化引导，尤其要健全卫生法制，使医院管理走上正规化、专业化的道路。另外，在监督机制中，还应该重视行业自律的发展。如在美国的医院管理体制中，医疗行业中介组织便发挥了极其重要的作用，它们代表医院与政府交涉，进行医疗保险和医院管理的咨询，建立医疗健康统计资料评价指标数据库，大批量选择筹资方式使协会成员在采购时节省经费，开展各种医疗保险服务，开展通过互联了解购买价格等，医院协会实际上分担了部分行政机构管理职能。
第四，“非营利”的概念是从国外引入的，还需要注意的是，中国医疗机构的发展，有着与国外不同的，是在不同的起点、不同文化背景和社会基础之上，因而在借鉴国外经验的同时，也要尊重自己的历史，特别要考虑到政策在实际操作中可能出现的问题和不相适应的地方，进行及时的调整。
第五，调整政府在卫生健康事业中的角色与作用。医疗保健部门是一个比较特殊的领域，政府在其中往往发挥着重要的作用，但是我国自建国以来，卫生部门既开办医院又管理医院，成为医疗部门与公民健康的双重代言人（孙志筠，1999），随着市场经济体制的发展，传统福利性的医疗卫生机构向非营利性医院转化，政府必需作出相应的角色调整，对非营利医院给予恰当的优惠政策和法律制度环境建设，完善其监督机制，对其实行评估等，而不是承担起全部责任。只有政府职能相应进行了转换，传统福利性的医疗卫生机构向非营利性的转化才真正切实可行。
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注释:
[1]贾西津，清华大学公共管理学院博士后。王名，清华大学公共管理学院NGO研究所所长、教授
[2] 国办发[2000]16号
[3] 中发[1997]3号
[4] 国发[1998]4号
