两种减压融合方式治疗相邻两节段颈椎病的前瞻性研究
【摘要】 比较经椎间隙减压聚醚醚酮融合术（AIFC）和椎体次全切除内固定术（ACFP）相邻两节段颈椎病的疗效。［方法］ 60例相邻两节段颈椎病患者随机分为AIFC组和ACFP组，对两组的围手术期指标、脊髓功能40分评分、影像学参数进行比较。［结果］平均住院日、融合节段高度、脊髓功能40分评分无显著性差异，AIFC组手术失血量、手术时间、供骨区并发症少于ACFP组；AIFC组术后融合节段Cobb’s角改善4?1°，明显大于ACFP组2?1°，差异有统计学意义（P＜0?05）。术后平均随访时间，AIFC组28个月，ACFP组25个月，两组患者的优良率和有效率无显著性差异(P＞0?05)。结论 AIFC和ACFP治疗相邻两节段颈椎病短期结果均满意。AIFC在缩短手术时间、减少失血量、减少供骨区并发症和融合节段Cobb’s角矫正方面具有优势。
【关键词】 颈椎 前路减压 脊柱融合术 椎体次全切 融合器
Abstract： ［Objective］ To compare the efficacy of interbody fusion with cage versus corpectomy and fusion with plate in treating adjacent two-level cervical spondylosis?［Method］ Sixty patients were included in this study?All patients were randomly assigned to anterior interbody fusion with cage (AIFC) group or anterior corpectomy and fusion with plate (ACFP) group? The average follow-up period was 28 months for AIFC group，and 25 months for ACFP group? ［Result］ The average loss of lordosis angle, the lost correction of segmental height and the scores on the criteria of 40-score method were not statistically significant between these 2 groups? The lordosis correction, operative estimated blood loss, and operative time were statistically better in the AIFC group significantly ? ［Conclusion］ The short-term results of AIFC and ACFP in treating adjacent two-level cervical spondylosis were satisfactory? The advantages of AIFC are the elimination of donor site complications, increasing more segmental lordosis, and reducing blood loss and operative time?
Key words：cervical vertebrae；anterior decompression；interbody fusion；corpectomy；cage
颈椎前路减压融合术是治疗颈椎病的重要手段，适用于两个节段以下的颈椎病，而三个节段以上的椎间盘突出，采取前路多节段融合术或是行后路椎管成形术还存在较多争议。临床上有多种颈椎减压融合手术方式可供选择，但尚无一种公认最完美的融合技术。近年来，由于在保持椎间高度和提高融合率方面的优势，使经椎间隙减压聚醚醚酮融合术（anterior interbody fusion with cage，AIFC）和椎体次全切除内固定术（anterior corpectomy and fusion with plate，ACFP）成为临床上广泛采用的两种术式。为了解和评价这两种手术的治疗效果，作者以2004年3月至2006年6月手术病例为研究对象，设计了随机对照的前瞻性研究，旨在从功能恢复和影像学两方面比较两种手术方式在相邻两节段颈椎病治疗中的疗效。
1资料与方法
1?1一般资料
病例纳入标准：需手术治疗的相邻两节段颈椎病，并应符合以下条件：椎间隙狭窄率≤50%（与相邻正常椎间隙相比）；伴或不伴有轻度椎体后缘骨赘。排除标准：椎间隙狭窄率＞50%；严重椎体后缘骨赘经椎间隙减压困难者；后纵韧带骨化；椎间盘脱出于椎体后方者。2004年3月至2006年6月收治符合上述纳入标准患者60例，按患者入院顺序分别行经椎间隙减压、聚醚醚酮融合术（AIFC组）和椎体次全切除、自体髂骨植骨内固定术（ACFP组）。AIFC组男23例，女7例；平均年龄47岁（35~55岁），ACFP组男26例，女4例；平均年龄49岁（37~60岁）。突出部位：AIFC组：C3-4、C4-58例，C4-5、C5-613例，C5-6、C6-79例；ACFP组：C3-4、C4-59例，C4-5、C5-614例，C5-6、C6-77例。脊髓功能评分（40分法）：AIFC组11~15分2例，16~20分4例，21~25分8例，26~30分10例，31~35分6例；ACFP组11~15分1例，16~20分6例，21~25分9例，26~30分9例，31~35分5例。平均随访时间：AIFC组28个月，ACFP组25个月。两组患者的性别、年龄、突出部位、脊髓功能评分和随访时间均具有可比性。
1?2手术方法
颈丛阻滞麻醉或全麻，仰卧位，颈部轻度过伸，取颈部右侧横行切口，切开皮肤后沿皮肤横行切口锐性切开颈阔肌，沿胸锁乳突肌内缘钝性分离，将内侧的组织包括气管、食管和甲状腺向内侧牵开，暴露病变椎节后用C型臂X线机定位。定位准确后安置Caspar椎体撑开器。AIFC组在病变椎间隙的纤维环上矩形开窗，髓核钳摘除髓核，将椎体撑开器撑开，使椎间隙后方得到进一步暴露，使用颈椎刮匙刮除残余髓核、纤维环和软骨板，直至后纵韧带和软骨下骨，神经钩轻柔剥离后纵韧带与相邻椎体边缘的骨赘，薄型椎板咬骨钳咬除椎体后缘骨赘，根据椎间隙高度选择合适的聚醚醚酮融合器，用专用环锯取适量的髂骨松质骨充填于融合器内腔，将融合器嵌入减压后的椎间隙，放松椎间隙撑开器，椎间隙的回缩将融合器进一步嵌紧；ACFP组在切除椎间盘减压的基础上，行中间椎体次全切除，切取三面皮质骨自体髂骨植入减压窗，选择合适长度的锁定钛板固定。
1?3术后处理
伤口内放置橡皮片或引流管后逐层缝合，术后常规应用抗菌素3~5 d，小剂量激素及脱水剂应用3 d，24~48 h拔除引流后即可在费城颈托保护下下床活动，颈托固定6周。
1?4随访观察与测量
术前、术后即刻、3个月、6个月、12个月和末次随访行颈椎正侧位和屈伸动力位X线片检查。记录手术时间、失血量（包括术中出血量和术后引流量）、住院日，评价植骨融合情况。在术前、术后及末次随访的X线片上测量融合节段Cobb’s角、融合节段高度。疗效评定参照40分法：优：改善率≥80%；良：改善率＜80%≥50%；有效：改善率＜50%≥5%；差：改善率＜5%。采用SPSS10?0统计软件进行数据处理，计量资料的数据以均数±标准差（x-±s）表示，组间采用t检验，计数资料进行X2检验，P＜0?05具有统计学意义。
2结果
2?1围手术期指标和疗效评价
AIFC组手术时间69?2 min，ACFP组手术时间115?8 min；AIFC组失血量95?6 ml，ACFP组202?5 ml，两组手术时间和失血量的差异有统计学意义（P＜0?01）。平均住院日：AIFC组14?1 d，ACFP组13?8 d，无统计学差异（P＞0?05）。术前、术后3个月、6个月、12个月、末次随访时，AIFC组的脊髓功能评分分别为22?4、30?8、33?6、33?9、33?6；ACFP组的脊髓功能评分分别为20?9、29?9、32?7、32?7、32?0，在以上任何一个时间点两组的评分无统计学差异（P＞0?05）。末次随访时，根据患者40分评分改善率：AIFC组优良率93?3%，有效率100?0%；ACFP组优良率90?0%，有效率100?0%，2组优良率和有效率比较经X2检验无显著性差异。见表1，表2。表1两种植骨方式的疗效比较分组手术时间
2?2影像学评价
术前Cobb’s角AIFC组6?1°，ACFP组5?9°；术后即时Cobb’s角AIFC组10?2°，ACFP组8?0°；末次随访Cobb’s角AIFC组9?9°，ACFP组7?8°；同术后即时矫正度相比，AIFC组矫正度丢失0?3°，ACFP组丢 失0?2°。两组术前Cobb’s角无统计学差异（P＞0?05）；术后、末次随访Cobb’s角，AIFC组明显优于ACFP组（P＜0?05）；两组随访Cobb’s角矫正度丢失无统计学差异（P＞0?05）。
术前融合节段高度AIFC组54?7 mm，ACFP组52?4 mm；术后即时融合节段高度AIFC组59?1 mm，ACFP组58?2 mm；末次随访，融合节段高度AIFC组58?0 mm，ACFP组56?6 mm；同术后即时比较，融合节段高度丢失AIFC组1?2 mm，ACFP组1?5 mm，两组术前、术后融合节段高度、随访融合节段高度丢失无统计学差异（P＞0?05）。见图1，2。
两组影像学参数比较见表3。
2?4并发症
无死亡、感染、脊髓损伤、喉返神经及喉上神经损伤病例，切口均I期愈合。并发症分两种，一种为颈部手术相关并发症：AIFC组发生并发症2例，占6?7%，1例为喉头水肿所致的呼吸困难，1例为融合器部分脱出，但未引起临床症状；ACFP组发生并发症4例，占13?3%，2例为吞咽时异物感，1例喉头水肿，1例螺钉松动退出，两组比较无统计学差异（P＞0?05）；另一种为与髂骨供骨区相关的并发症，AIFC组无髂骨供骨区并发症，ACFP组出现4例供骨区慢性疼痛，占13?3%，两组比较有统计学差异（P＜0?05），见表1。
3讨论
颈椎前路手术中，彻底减压和牢固的骨性融合是手术基本原则，手术过程中应做到：（1）彻底去除颈髓的致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容量；（2）重建颈椎的生理曲度和病变节段的椎间高度；（3）充分有效的椎间植骨和植骨后的即刻稳定作用，最终获得牢固的骨性融合。然而，直至目前，在减压融合方式、植入物选择、内固定与否以及内固定的选择方面仍然存在争议，争议的焦点主要集中是如何在提高融合率的基础上，更好的恢复、尤其是维持颈椎病变节段的高度和生理曲度。颈椎前路减压融合术后椎间隙高度的降低不仅会造成椎间孔狭窄，降低神经减压的效果，同时会导致节段颈椎前凸变小、消失甚至出现后凸，引起颈椎生物力学失衡，导致颈椎肌肉易劳损和加速邻近节段的退变，严重时会造成脊髓和神经的压迫症状［1］。图1患者，男，52岁，C3、4、C4、5椎间盘突出图1a术前X线片显示C3~5椎间高度57 mm，Cobb’s角7°图1bC4椎体次全切除术后，椎间高度60 mm，Cobb’s角10°图1c术后18月，椎间高度和Cobb’s角维持良好，植骨融合图2患者，男，49岁， C4、5、C5、6椎间盘突出图2a术前X线片显示C4、6椎间高度58 mm，Cobb’s角3°图2bC4、5、C5、6经椎间隙减压、聚醚醚酮融合器融合术后，椎间高度62 mm，Cobb’s角9°图2c术后12个月，椎间高度和Cobb’s角维持良好，植骨融合表2脊髓功能评分比较（40分法）时间（月）AIFC组ACFP组术前022?4±5?320?9±3?6术后330?8±4?829?9±3?8633?6±4?532?7±3?21233?9±4?632?7±3?6末次随访33?6±4?132?0±3?2各时间段40分评分无统计学差异（P＞0?05）
表3放射学参数比较AIFC组ACFP组术前Cobb’s角（°）6?1±4?55?9±4?4术后即时Cobb’s角（°）10?2±1?7*8?0±1?6随访Cobb’s角（°）9?9±1?2*7?8±1?8Cobb’s角矫正丢失（°）0?3±0?20?2±0?2术前融合节段高度（mm）54?7±6?252?4±5?2术后融合节段高度（mm）59?1±4?158?2±3?3随访时融合节段高度（mm）58?0±5?056?6±3?1融合节段高度丢失（mm）1?2±1?01?5±1?1*2组比较有显著性差异（P＜0?05）
现有多种颈椎前路减压融合术式可供选择，传统的颈前路减压的方式有环锯法和椎体次全切除法，环锯法基本上属于原位融合，对椎间隙的撑开作用不强，不能有效地恢复椎间高度和生理曲度，同时由于去除了椎体终板，存在较多的椎间高度丢失率，目前应用已逐渐减少［2］；椎体次全切除法术野大、减压彻底，可通过三面皮质髂骨植骨达到撑开椎间高度和恢复生理曲度的目的，但是由于切除大部分椎体结构，对椎体前、中柱的结构破坏较多，存在融合节段长、稳定性差的缺点。颈前路钢板系统的应用在一定程度上解决了这一矛盾，通过钢板固定，能够使手术节段的颈椎获得即刻的稳定性，消除植骨块和上、下椎体接触面之间的微动，促使植骨融合。Wang等［3］对颈椎前路植骨融合手术的回顾性研究发现，未使用颈椎前路钢板内固定组有25%在随访过程中出现假关节形成，而使用钢板内固定组无假关节形成。颈椎间融合器研制和临床应用近十年来很快，使经椎间隙减压融合术得到较广泛应用，早期的钛金属融合器虽然具有固定牢固、不易脱出的优点，但由于其弹性模量过大，植入后其上下均为椎体松质骨，椎体松质骨可因承受压力而部分吸收，同时融合器对终板有不同程度的破坏，椎体承受载荷应力相对集中，随着时间推移可发生椎间融合器的下沉，导致椎间隙高度和生理曲度的丢失［4，5］。聚醚醚酮颈椎融合器的应用使经椎间隙减压技术得到了较大的发展，这不仅因为该融合器具有与骨组织相近的弹性模量，不易产生应力集中，还因为这类融合器设计上的优势，如融合器上下形状面与终板形态对应，符合椎间隙的解剖结构，接触面积大，植入时保留终板结构，支撑强度大，可以做到真正的界面间融合［6~8］。
虽然有多种手术方式可供选择，但由于缺乏有说服力的前瞻性和回顾性研究，尚无一种公认最完美的融合技术。本研究为前瞻性研究，拟在评价AIFC和ACFP两种术式颈椎病的疗效，为增加两组之间的可比性，入组时未包括治疗方案尚存争议的三节段以上的椎间盘突出病例，虽然该类患者亦可通过多椎体次全切除或多间隙的减压融合获得良好疗效。理论上讲，ACFP具有更大的操作空间，能够彻底去除椎体后缘骨赘，对脊髓减压更为彻底；相对而言，经椎间隙减压的手术视野局限，对术者的手术技巧要求高，往往难以彻底去除椎体后缘骨赘，可能造成一定程度的减压不彻底，但由于目前缺乏统一的减压效果评价标准，本研究通过术后神经功能恢复情况来评价手术效果，较单纯评价减压情况更有意义［2］。
本研究中，ACFP组的手术时间和失血量明显多于AIFC组，这是由于随着手术技巧的提高，在手术入路和椎间盘切除的过程中出血很少；ACFP组的出血主要来自于椎体切除时松质骨出血，以及需要更多的时间准备植骨床和更多的切取髂骨，这将加重患者的创伤；ACFP组的供骨区并发症也明显多于AIFC组，亦与此有关。两组术前、术后的融合节段高度以及随访时矫正度丢失方面无明显差异说明两种植骨方式在矫正和维持颈椎融合节段高度的能力相当。值得注意的是，本研究中AIFC组的Cobb’s角矫正明显优于ACFP组，分析原因可能与聚醚醚酮融合器的设计更符合椎间隙的解剖形态有关；而ACFP组虽然也可部分恢复颈椎的生理弧度，但其在椎间高度的恢复方面的作用可能更为显著。两组在随访过程中Cobb’s角的丢失无显著性差异，说明两种术式在维持颈椎矢状面形态方面的能力相当。融合节段Cobb’s角矫正的差异对两组患者的近期疗效无影响，两组患者的脊髓功能评分、优良率和有效率无明显差异，临床采取任何一种减压融合方式均可获得满意疗效。但Cobb’s角矫正方面的差异对颈椎稳定性和相邻椎间盘的长期影响尚需进一步观察。
【】
［1］夏磊,王义生,王利民,等? 颈椎前路不同融合方式维持椎间高度的对照研究［J］? 中华外科杂志，2006，44：1094-1097?
［2］袁文,张颖,王新伟,等? 保留椎体后壁的椎体次全切除术治疗多节段颈椎病的前瞻性研究［J］? 中华外科杂志，2006，44：1087-1090?
［3］Wang JC，MeDonough PW，Endow KK，et al? Increased fusion rates with cervical plating for two-level anterior cervical discectomy and fusion［J］? Spine, 2000, 25: 41-45?
［4］Tureyen K? Disc height loss after anterior cervical microdiscectomy with titanium intervertebral cage fusion［J］? Acta Neuorchir, 2003, 145: 565-570?
［5］van Jonbergen HP, Spruit M, Anderson PG, et al? Anterior cervical interbody fusion with a titanium box cage: early radiological assessment of fusion and subsidence［J］? Spine, 2005, 30：646-649?
［6］Boakye M，Mummaneni PV,Garrett M,et al?Anterior cervical discectomy and fusion involving a polyetheretherketone spacer and bone morphogenetic protein ［J］? J Neurosurg Spine,2005, 2:521-525?
［7］Cho DY,Laiau WR,Lee WY,et al?Preliminary experience using a polyetheretherketone (PEEK) cage in the treatment of cervical disc disease［J］? Neurosurgery, 2002, 51:1343-1349?
［8］陈宇,陈德玉,杨立利,等? 聚醚醚酮颈椎椎间融合器的临床应用及疗效评价［J］? 矫形外科杂志, 2006, 14: 1763-1765?
