一期前路病灶清除植骨固定治疗老年脊柱结核
作者：蓝常贡，唐毓金，陆敏安，谢克恭
【摘要】 目的 观察一期病灶清除植骨内固定术在老年人脊柱结核中的效果。方法 对24例60岁以上高龄脊柱结核患者，采用前路一期病灶清除取髂骨椎体间植骨融合钛板内固定术配合支具外固定治疗。结果 随访6～46个月，平均26个月，24例脊柱后凸角由术前平均17.6°矫正至术后平均7.1°，术后4～8周植骨融合，无脊髓损伤等并发症。结论 经前路一期病灶清除植骨固定治疗老年人脊柱结核可在直视下清除病灶，有利于恢复脊柱的即刻稳定性，促进椎体间融合，但术后仍需支具固定。
【关键词】 结核，脊柱/治疗；老年人；骨移植
脊柱结核是最常见的肺外结核，其致残率高。随着我国逐渐进入老龄社会，老龄脊柱结核患者也逐渐增多。在化疗的基础上积极的外科治疗可缩短治疗周期，减少老年患者常见的术后并发症，成为脊柱结核治疗的趋势［1］。我院对1999年1月～2005年1月收治的24例60岁以上脊柱结核患者行一期前路病灶清除植骨融合内固定术，取得了较好的效果，现报道如下。
1 一般资料
本组共24例，其中男13例，女11例，年龄60～73岁；平均66岁，病程3个月～1年，平均6个月。病变部位：颈椎4例，胸椎4例，胸腰段7例，腰椎9例。病变累及2个椎体14例（58.33%），3个椎体10例（41.67%），有脊髓神经损伤者5例（20.83%），伴有寒性脓肿者19例（79.17%），术前后凸畸形成角为10～40°，平均17.60°。实验室检查：血沉19～96mm/h，平均48mm/h。合并Ⅲ型肺结核5例，高血压6例，糖尿病7例。
2 治疗方法
术前常规抗结核治疗2周以上，采用四联药物行化学治疗，考虑为老年患者故适当减少化疗药物的剂量，以减少毒副作用。复查血沉有明显下降者，一般<30mm/h即可，体质差者给予支持治疗。对于伴有肺部结核者，术前常规行肺功能检查。颈椎病变采用前方入路，胸椎结核采用开胸入路，处理T4～11椎体病变，由于胸椎入路视野清楚宽阔，固定螺钉尽量选在非病变椎体。胸腰段（T10～L2）结核根据较多侧选择右侧或左侧肾切口入路，以避开肝脏，手术显露方便。腰椎结核，尤其是L4结核因骶椎较难行椎体钉固定，多置钉于L5椎体，术中应尽量保留L5椎体的下缘。充分显露病灶后吸尽脓液，反复冲洗，彻底刮除死骨、椎间盘及干酪样物和肉芽组织，行病变椎体部分切除，用骨刀凿除硬化骨壁后，以骨刀从病灶边缘开始一层一层切除，直到出现砂砾样骨。如有脊髓损伤者必须打开椎管彻底减压，显露受压段硬膜囊及神经根。在上下椎体面凿成横向骨槽，以便于植骨。主钉应尽量置于正常椎体上，如显露不满意，可置于MRI片中有信号改变，但无脓肿或死骨形成的椎体上。用椎体撑开器将椎间隙撑大复位，将植骨块放入槽中，长度为3～6cm，平均4cm。植骨材料选用三面骨皮质的髂骨。置入钛板固定，冲洗干净，放入链霉素粉1g，逐层缝合切口，引流48～72h。术后继续抗结核治疗，颈椎使用颈围固定，胸椎、胸腰段和腰椎使用支具固定。卧床4～6个月，术后间隔2～3个月复查X光片1次，确认有骨性融合后开始下床活动。常规抗结核治疗1～1.5年。
3 结果
手术中均无脊髓损伤。术中出血平均430ml，术时平均3.5h，术后引流量250ml。术后切口浅表感染3例，经换药后治愈。无瘘道发生。随访采用门诊复查的方式进行，随访时间6～46个月，平均26个月，卧床时间20～110天。术后1周复查X光片示后凸成角6～25°，平均7.1°，纠正10.1°，见表1。随访末次X光片后凸成角9.0°，平均增大1.90°。椎体间高度，术后1周X光片和术后末次随访，椎间高度（植骨块融合上位椎体上缘和下位椎体下缘的垂直高度）平均下降3.5cm。植骨融合时间3～6个月，平均4.3个月。3例病例出现椎体钉松脱，但经适当卧床休息植骨愈合。2例椎间植骨未融合，占0.96%，考虑为身体条件差，骨质疏松所致，无法脱离支具固定，后失访。脊髓神经受累者术后均有不同程度恢复。
表1 术前、术后和随访时平均后凸角度（略）
4 讨论
4.1 老年脊柱结核的特点 本组病例以患者居多，病史长，就诊时间较晚，确诊时多有脊柱后凸畸形、椎旁脓肿形成或伴有脊髓神经受压症状。身体虚弱，无法耐受过大的手术打击，或条件有明显的限制，所以必须采用简单快捷的方式治疗。有多种合并症是老年脊柱结核患者的最主要特点。糖尿病患者因其身体抵抗力下降，结核病的患病率高于普通人群，本组病例中占29.17%。老年结核病患者多消瘦，对胰岛素敏感，易发生低血糖，所以术前使用胰岛素时，将血糖控制在7.9～11.1mmol/L即可，不宜使血糖过低。糖尿病结核的抗结核治疗，很大程度取决于血糖控制，若血糖稳定，则病灶易愈合。本组病例中2例骨不愈合均为糖尿病病例。在老年脊柱结核的患者中，其原发病灶肺结核多呈活动性，本组病例中有20.83%Ⅲ型肺结核，术前在内科行2周的化学治疗，均得到控制，并查呼吸功能为正常范围，方可手术，术前应预订支具，术后可保持半坐卧位，以利咳痰，以免长期卧床并发坠积性肺炎及褥疮。骨质疏松在高龄患者中常见，加上长期活动限制，亦可使病情加重，术前要仔细阅片，明确术中椎体能否承受螺钉固定，术后患者应服用促进骨生长、抑制骨吸收的药物，并培养良好的生活方式（均衡的饮食、适当的运动等），将有助于促进移植骨的愈合。这与Woolf AD等［2］的研究结果相似。
4.2 老年脊柱结核的手术指征 X线显示椎体的前中柱明显破坏>1/2、后凸畸形或结核肉芽组织突入椎管内导致脊髓神经损伤，或病灶清除术后估计脊柱稳定明显破坏的患者，可耐受手术。椎旁脓肿在中青年患者中已不作为手术的绝对指征，绝大多数脓肿通过抗结核药物可吸收［3］。因骨质疏松，在高龄患者合并脓肿时多已发生椎体的后凸畸形。脓肿清除可减轻其对周围组织的进一步破坏，防止结核菌血性播散［4］，因此我们认为高龄患者的中量椎旁脓肿应视为手术的指征。
4.3 经前路一期病灶清除植骨融合内固定术的优点 本组病例中颈椎手术选取右前侧入路，胸椎采用开胸入路，胸腰段采用肾切口，腰椎采用倒八字切口，术野暴露范围广，手术操作方便。与胸椎的后外侧入路相比，手术暴露更好，可更好地行病灶清除，内固定物安装方便，术后经充分地引流，未见有胸腔积脓的表现。对于两侧病变，根据X线片及CT片显示脓肿大、椎体或骨质破坏多的一侧为手术入路。术中仅清除病变的椎体部分，而非整个椎体。术中将病灶及边缘的硬化壁、空洞、死腔彻底切除，达正常松质骨与硬化骨壁之间的“亚正常骨质”，显砂砾样，可见渗血。戈朝晖［5］经实验发现结核病灶中以硬化带为分界线，其外围的非破坏椎骨与“亚正常骨”内的药物浓度与髂骨等同，而硬化带内药物浓度则极低。脊柱结核为感染性改变，和肿瘤性破坏不同，炎症性破坏是可逆的，完全没有必要行整个椎体的切除。主张切除硬化病椎有明显的手术扩大之嫌。王自立等［6］亦对76例病例行病变椎体部分切除术治疗脊柱结核取得了较好的效果。随着MRI的广泛应用，如椎旁脓肿涉及的椎体多有椎体炎症信号的改变，如将所有椎体切除，亦是不现实的。术中保留了病变椎的一部分，明显减少了需要融合椎体的长度，移植的三面皮质髂骨块亦可控制在<6cm就可达到很好的支撑作用。而想在髂骨取>6cm长的髂骨块是不现实的。在老年患者易患骨质疏松症，尤其是在长期病痛时活动减少，可加重骨质疏松的程度。因此术中行颈椎螺钉应尽量置于椎体的上下终板附近，而在胸腰椎时主钉应尽量置于椎体的后上缘或后下缘，通过对侧的骨皮质，以增加螺钉的牢固性。螺钉尽量固定于病变椎的上位或下位相对正常的椎体，如上位或下位椎体暴露相对较难，可以固定在残留的半椎体上。张正廉［7］认为对于脊柱后凸畸形，行前路病灶清除植骨、后路椎弓根固定，可避免内植物和感染病灶直接接触，同时提供了可靠的内固定，利于患者早期下地活动。马远征等［3］统计24例前后路联合手术平均术时4.5h，平均出血450m1。说明前后路联合手术创伤大，出血多，手术风险大，在老年患者的治疗中存在明显的弊端。而单纯的病灶清除术无法提供早期脊柱稳定性，术后需长期卧床，并发症较多。前路病灶清除一期植骨内固定术的可行性已被大量临床病例所验证，金大地等［8］采用一期前路病灶清除，椎体间自体植骨内固定术治疗11例严重胸腰椎结核患者，16个月随访结核均治愈无复发，植骨融合时间平均为3.8个月，矫正角度达18°。由于高龄患者骨质疏松，术后辅以支具固定可以达到早期下地活动的目的。
4.4 抗结核药物在高龄脊柱结核治疗时的注意事项 由于老年人体内含水量相对减少，肝肾功能有所降低，使药物半衰期延长，清除率较慢，易使药物在体内蓄积。老年人血浆白蛋白偏低，游离的药物浓度偏高，易发生毒副作用，故药物用量应减少。有条件者做药物浓度监测，指导用药。如利福平300mg/d，异烟肼200mg/d，乙胺丁醇0.75g/d，吡嗪酰胺1.0g/d，链霉素0.75g/d。用药过程中注意肝肾功能、血压、血糖等的变化。适当的制动休息是治疗脊柱结核的关键。
但须注意，全身抗结核药物治疗才是脊柱结核的根本疗法，应贯穿整个治疗过程，而外科手术仅为治疗过程中某一阶段的辅助手段。
【】
［1］ Moon MS.Tuberculosis of the spine controversies and a new challenge ［J］.Spine，1997，22(15)：1791-1797.
［2］ Woolf AD，Akesson K.Preventing fractures in elderly people ［J］.BMJ，2003，327(7406)：89-95.
［3］ 马远征，胡明，才晓军，等.脊柱结核外科治疗的探讨［J］.中华骨科杂志，2005，25(2)：68-73.
［4］ 秦世炳，董伟杰，管波清，等.小切口单纯脓肿清除治疗脊柱结核112例分析［J］.脊柱脊髓杂志，2005，15(3)：141-144.
［5］ 戈朝晖，王自立，魏敏吉.脊柱结核病灶中抗痨药物浓度的测定［J］.中华骨科杂志，2005，25(2)：97-101.
［6］ 王自立，金卫东，乔永东，等.超短程化疗方案及病变椎体部分切除术治疗脊柱结核［J］.中华骨科杂志，2005，25(2)：79-66.
［7］ 张正廉.椎弓根螺钉在治疗胸腰椎结核中的应用［J］.医师进修杂志：外科版，2004，27(4)：10-12.
［8］ 金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［J］.中华外科杂志，2000，38(12)：900-902.
