慢性阻塞性肺病并发自发性气胸误诊分析
【摘要】 目的：探讨慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的误诊原因，提高对慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的认识。方法：对我院收治慢性阻塞性肺病并发自发性气胸病例作回顾性分析。结果：共收治慢性阻塞性肺病并发自发性气胸患者96例，其中误、漏诊54例。结论：慢性阻塞性肺病并发自发性气胸起病隐匿，临床表现多样，体征易被原发病掩盖，易误诊、漏诊，应尽早作X线检查确诊，及时。
【关键词】 慢性阻塞性肺病 自发性气胸 误诊
慢性阻塞性肺病（chronic obstruuctive pulmonary disease,COPD)是呼吸系统疾病的常见病和多发病，自发性气胸以继发于COPD最为常见［１］。COPD合并自发性气胸时临床表现与慢性阻塞性肺病的表现类似，易造成误诊和漏诊。我院自1997年1月～2007年12月共收治COPD并发自发性气胸患者96例，其中误、漏诊54例，误诊率高达56%。现将其误诊原因作一回顾性分析。
1 临床资料
54例中男33例，女21例，年龄38岁～82岁，均符合COPD的诊断标准［２］。诊断为慢性支气管炎者3例，慢性支气管炎并阻塞性肺气肿22例，已为慢性肺源性心脏病者29例。起病无明显诱因46例（85%），诱因为剧烈咳嗽、打喷嚏者6例，体力活动者2例。起病较急者11例（20%），表现为呼吸困难突然加重，不能活动及平卧，端坐呼吸，大汗淋漓，紫绀，烦躁不安，伴有濒死感。缓慢起病，逐渐加重者43例（80%），表现为呼吸困难逐渐加重，胸闷，咳嗽，紫绀，多汗。均无剧烈胸痛。气胸体征：44例无典型气胸体征，3例气管移向患侧，7例局部出现鼓音及呼吸音消失。气胸类型：闭合性27例，性24例，张力性3例，其中1例并纵隔、颜面及颈胸部皮下气肿。气胸发作1次者33例，2次者18例，3次者4例。发作间隔时间13 d～5年。X线胸片显示肺脏受压程度7%～80%，局限性气胸23例。气胸部位：左侧27例，右侧22例，双侧者5例。
2 误诊情况
误诊为COPD急性加重期、慢性肺源性心脏病46例，支气管哮喘急性发作6例，重症哮喘2例。误诊时间12 h～11 d。
3 治疗与转归
所有病例确诊后予以胸穿抽气减压或胸腔闭式引流术治疗，13例手术治疗，气胸均治愈。
4 讨论
4.1 慢性阻塞性肺病严重肺气肿并发自发性气胸时，其临床表现常与COPD的表现相类似，常无激烈胸痛，缺乏典型气胸体征，无明显气管移位，易造成漏诊。本组病例中缓慢起病，逐渐加重者占80%，77%的患者无典型气胸体征。在临床工作中对COPD患者出现无其他原因可解释的呼吸困难或呼吸困难进行性加重，尤其是曾发生过气胸者，或经常规呼吸困难不缓解者应及时行X线胸片或CT检查，寻找引起呼吸困难的原因，避免误、漏诊。
4.2 病史采集不详细，体格检查不细不全也是造成误、漏诊的一个重要因素。有些COPD并发自发性气胸患者虽然胸痛不剧烈，但一般有突然一侧胸痛、憋气、气急、咳嗽，但痰少，呼吸困难进行性加重，侧卧时被迫患侧向上以减轻呼吸困难的病史。病史采集不详细则易忽略这些表现。查体不仔细，未查出气胸体征如局部胸部丰满或局部呼吸音减弱或消失，两侧呼吸音改变不一致等，也易造成误、漏诊。为避免误诊，应详细询问病史，对COPD患者现有症状与原有症状仔细对比，认真查体。对疑有自发性气胸患者，如病情许可，及时作X线检查，准确诊断，及时治疗。
4.3 X线检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度，肺内病变情况及有无胸膜粘连，胸腔积液及纵隔移位等。但局限性气胸存在于前或后胸腔内时可与肺、纵隔影像重叠，如仅摄后前位胸片或阅片不仔细极易误诊。对临床拟诊COPD合并气胸者应及时摄X线侧位片，仔细阅片。还可嘱病人呼气，使肺体积缩小，密度增高，与外带积气透光带形成对比，有利于发现气胸，或透视下转动体位。必要时胸部CT检查以及时发现局限性气胸。胸部CT对于小量气胸、局限性气胸及肺大疱与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确［３］。
总之，COPD合并气胸时较易引起误诊，我们的体会是遇到以下情况时应想到气胸存在的可能：①患者突然出现或逐渐加重的呼吸困难，而不能用其他原因解释，尤其是曾发生过气胸者；②紫绀迅速加重，甚至出现休克或大汗淋漓意识障碍者；③体检发现一侧胸部叩诊呈鼓音或呼吸音较对侧胸明显减弱或消失者；④对COPD患者出现呼吸衰竭症状而经药物治疗无效者。在诊治过程中应随时注意观察和发现新问题，特别是治疗效果不满意时，注意分析，查找原因，避免误诊。
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［１］ 叶任高,路再英主编.内.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:110～112.
［２］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志,2007,30（1）:11～12.
［３］ 武亚妮.CT对老年隐匿性气胸的诊断价值.湖南医学,2001,18(4):31.
