类风湿关节炎患者护理疗效观察
【摘要】 目的 研究医学护理对类风湿关节炎患者的疗效。方法 随机将64例类风湿关节炎(RA)患者分为护理组及对照组各32例,两组均给予正规药物,对照组按风湿科护理常规进行，护理组根据病情制定严格的护理计划，包括功能训练、心理，分别于治疗前和治疗24周时对下列指标变化进行评估:晨僵时间、休息痛、关节压痛指数、关节肿胀指数、双手平均握力、日常生活能力等,并查血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)等实验室指标。结果 治疗前两组病例各项指标差异均无显著性,治疗后护理组晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数、休息痛、日常生活能力、握力均较对照组显著好转(P<0.05)。治疗总有效率护理组显著优于对照组(P<0.05)。结论 功能训练和心理教育对防止关节功能下降,提高患者的自信心，预防畸形,促进关节功能恢复起到很大的作用。
【关键词】 关节炎 类风湿 功能训练 护理 抑郁 焦虑
【Abstract】 Objective To study curative effects of medical nursing on the rheumatoid arthritis(RA) patients.Methods A case-control study was conducted among 64 RA patients, 32 of which were included in the case group and the others were in the control group. Two groups were given regular medicine treatment with antirheumatic drugs, the nursing group patients were given a strict nursing instruction, including function exercises,the mental education. Time of morning-stiff, rest pain(VAS),joint press pain-index,both hands equally grip strength,and the daily life ability,erythrocyte sedimentation rate (ESR),C-reactive protein (CRP), rheumatoid factor(RF)were observed at the beginning of treatment and the end of 24th week. Results There was significant difference between two groups on time of morning-stiff、rest pain(VAS),joint press pain-index,equally grip strength, the daily life ability(P＜0.05）.The total curative ratio of nursing group is higher than that of the control group(P＝0.03).Conclusion Function exercises and mental instruction have played an important role in promoting the joint function instauration ,keeping the joint function from descend,raising the patient’s self-confident and preventing joints abnormal.
【Key words】 arthritis;rheumatoid;function exercise;nursing;anxiety; depressive
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节炎为主要表现的自身免疫疾病,在我国的患病率为0.32%～0.36%［1］。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎,最终可导致关节畸形和功能丧失。除药物治疗外,加强关节功能训练不但能减轻症状,而且能明显改善关节的功能,提高生活质量；心理教育可以缓解患者的思想压力，增强信心，提高对疼痛的耐受性。我们采用以上方法治疗了32例RA患者，收到良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月～2007年1月在我院专科病房与门诊确诊的RA患者64例，全部符合美国风湿病学会（ACR）1987年关于RA的诊断标准［2］。其中男20例,女44例,年龄12～72岁,平均年龄(38.43±19.45)岁,病程6个月～15年。将64例患者随机分为护理组和对照组各32例。护理组中男8例,女24例,平均年龄(34.8±13.6)岁,平均病程(52.3±33.6)个月;对照组中男12例,女20例,平均年龄(36.8±12.6)岁,平均病程(54.2±36.4)个月。两组患者在年龄、性别构成及病程方面比较差异均无显著性(P>0.05)。
1.2 观察指标 全部病例分别于治疗前及治疗24周时对下列指标变化进行评估:晨僵时间(min)、休息痛（VAS，0－10）、关节压痛指数（28个标准关节中压痛个数）、关节肿胀指数（28个标准关节中肿胀个数）、双手平均握力(kPa)、日常生活能力（无困难记0分、有困难记1分、需要别人帮助记2分、完全不能自理记3分）,并查血、尿常规、肝、肾功能、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)等实验室指标。
1.3 疗效评定 各项指标的改善百分数=［(治疗前值-治疗后值)/治疗前值×100%］。将每项百分数相加后求均值取得每例患者的总改善百分数。疗效评价标准。显效：临床症状、体征及实验室指标改善75%以上。有效：临床症状、体征及实验室指标改善51%～75%。改善：临床症状、体征及实验室指标改善30%～50%。无效：临床症状、体征及实验室指标改善不到30%。总有效率=(显效+有效+改善)/总病例数×100%。
1.4 统计学方法 用SPSS 13.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
1.5 方法 全部病例均由专科医生给予正规抗风湿病药物治疗。
1.5.1 对照组 单纯药物治疗,按风湿科常规护理,不接受系统关节功能训练和心理指导。
1.5.2 护理组 在药物治疗基础上由专科护士根据患者病情制订训练计划,给予分期护理。把类风湿关节炎的功能护理重点放在前3级；根据不同患者对疾病产生的焦虑、忧郁和悲观心理详细讲解RA基本知识,建立长期有效的教育机制,进行教育宣传,心理疏导，并针对急性期、亚急性期、慢性期采取不同的护理方案,强调关节功能训练和心理指导对疾病康复的重要性。
1.6 功能训练
1.6.1 急性期功能训练 此期护理原则是关节制动,使关节休息,避免负重和过度活动,并注意休息时的体位,尽量避免关节受压,使关节尽量保持伸展位，避免不适当的体位和不良姿势导致的引起肢体挛缩等并发症的发生。因此,患者要注意保持良好的姿势［3,4］。
1.6.2 亚急性期功能训练 此期护理原则是运动关节,目的是维持关节活动度。主要包括关节活动度的训练,增强肌力的训练,保持伸屈肌力的平衡,在适当卧床休息的同时,应结合全面而主动的运动锻炼,维持和改进关节、肌肉的功能。具体包括:做关节体操（1次/d,逐步过渡到达2次/d,1～2 h/次），局部按摩（由轻到重，每个关节按摩10 min左右）。
1.6.3 慢性期的功能训练 此期护理原则是预防和纠正畸形,加强功能锻炼，保持良好的坐、行、卧姿势，工作与休息合理安排,用力应以不引起关节明显疼痛为度,以强助弱,多让大关节、强关节为小关节、弱关节代劳,以健全的关节辅助器具协助完成日常生活活动,弥补关节功能缺陷,减轻关节负担。
1.7 心理指导
1.7.1 紧张焦虑 针对这种情况我们耐心安慰病人,主动与病人交谈,介绍病房环境及类风湿疾病的相关知识,让病人逐渐了解本疾病以及适应新环境,积极主动地配合治疗,促进疾病恢复。
1.7.2 忧郁悲观 用已治愈病例现身说教,并对患者取得的每一点进步及时给予肯定,积极动员帮助其参加群体活动,增强患者信心,消除疑虑和消极心理,积极乐观接受治疗。
2 结果
治疗前两组晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数、休息痛、日常生活能力、握力、ESR、CRP、RF等比较差异均无显著性(P>0.05)。护理组治疗后,主要观察指标较治疗前均有显著改善(P<0.05) 。两组治疗后比较,上述观察指标变化护理组均较对照组显著改善(P<0.05),但ESR、CRP、RF无明显好转。两组治疗总有效率比较经卡方检验,护理组显著高于对照组(P<0.05) (表1)。表1 护理组与对照组疗效比较 注:与对照组相比,χ2=4.73,*P<0.05
3 讨论
类风湿关节炎是慢性、致残性、全身性疾病,容易导致严重的功能障碍而影响患者的生存质量，给患者家庭和社会带来严重的负担。临床上往往强调药物,对功能训练和心理护理指导重视不够。大多数RA患者病程迁延,RA早期2～3年的致残率较高,如不及早合理治疗,3年内关节破坏率将达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解,降低致残率。对RA患者实施系统的功能训练和心理治疗，可以减轻临床症状,对改善关节功能,增强战胜疾病的信心，对促进疾病康复,具有极其重要的意义。
功能训练对防止关节功能下降,预防畸形,促进关节功能恢复起到很大的作用。对于RA患者，关节的肿痛限制了患者的活动，尤其是已经出现了关节功能障碍的患者，关节活动时间少，缺乏有效的功能训练，更容易出现关节强直、肌肉挛缩，往往功能障碍进一步加重。在我们的研究中，根据病情的不同时期，采用不同的锻炼方法，急性期以减少关节活动为主，亚急性期增加关节的锻炼，缓解期预防和纠正畸形；同时应注意减少疲劳，避免过度锻炼带来的损伤。总缓解率达到90.6%，高于对照组的68.8%(P<0.05)。这与国内［5，6］的观察结果相一致。
国内研究表明,37.5%～81.6%的RA患者存在抑郁情绪,36.76%～39.66%［7，8］存在焦虑情绪。RA患者的焦虑抑郁情绪与关节疼痛呈明显的正相关，与握力呈负相关。国外较大规模的调查表明，约37％～58％的RA患者伴有抑郁状态，15％的RA患者有严重的抑郁症，超过80％的RA患者有抑郁情绪［9～11］。研究［12］指出焦虑、抑郁、紧张、压抑等负性情绪可使风湿病加重，各种应激通过引起下丘脑－垂体－肾上腺轴异常和交感神经系统的紊乱导致RA患者病情加重，而积极乐观的情绪可增加机体对治疗的反应性,提高疗效。研究结果提示，护士在护理RA患者中要认真倾听患者的主诉,加强健康,解除患者的思想负担,通过适时运用解释、鼓励、指导与建议等心理支持手段,稳定患者情绪,增强其治愈疾病的信心,从而提高患者生存质量。
本组病例在给予功能训练后,各项指标均较治疗前好转,护理组与对照组治疗后相比晨僵、休息痛、关节压痛指数、关节肿胀指数、日常生活能力均明显好转,但ESR、CRP、RF改变无明显差异,这提示功能训练和心理治疗对关节功能改善有意义,对实验室的炎症指标改善帮助不大。在采用医学护理的同时一定要进行正确的专科治疗。
通过对本组患者的护理,我们体会到做好类风湿关节炎患者的功能训练,可以减轻患者疼痛,维持关节功能的最佳状态,防止或延缓关节肌肉的废用。通过对患者的心理指导，可减轻患者的思想压力，缓解焦虑的情绪，保证足够的休息，增强战胜疾病的信心。目前类风湿关节炎尚不能被根治,防止关节破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量,是我们的目标。
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