经尿道等离子电切联合不同剂量丝裂霉素治疗腺性膀胱炎
【关键词】 腺性膀胱炎
1资料与方法
1.1一般资料选取在2004年6月～2006年9月之间在温州市第三人民泌尿外科住院的腺性膀胱炎患者20位。患者年龄分布于36～63岁之间，平均年龄为（49.50±10.38）岁;病程0.6～1.5 年，平均（1.13±0.35）年。纳入标准:反复尿频尿急，经正规抗生素及对症治疗无效后，接受膀胱镜检查并经病理活检检查活检确诊为腺性膀胱炎者。排除标准:排除膀胱镜检查及活检后证实为慢性膀胱炎或者移行上皮癌者。根据患者确诊为腺性膀胱炎的先后时间顺序按照随机分组原则将患者分为两组。A组、B组各10例。所有患者均行尿常规和尿细菌培养检查。两组一般情况比较见表1。A组的一般资料、临床症状、辅助检查以及病理类型方面的数据与B组比较，差异无统计学上意义（P均>0.05）。
1.2治疗方法 20例患者均在腰麻加硬脊膜外腔麻醉下行经尿道等离子双极气化电切术，采用英国Gyrus等离子双极气化切割系统。控制切割输出功率140～160W，电凝功率60～80W，采用0.9%氯化钠注射液作为灌洗液，逐刀有序地切除病变组织。切除的范围包括病变部位及其周围1cm正常膀胱壁的黏膜、黏膜下层，严重的患者可深达浅肌层。术后当天立即开始用丝裂霉素膀胱灌注化疗。丝裂霉素膀胱灌注方案分为两组:A组为大剂量组，20mg丝裂霉素加入5%葡萄糖注射液40ml;B组为小剂量组，10mg丝裂霉素加入5%葡萄糖40ml，每周1次，12次为一个疗程。所有患者治疗后定期复查膀胱镜（术后第6、12周）。
1.3疗效判断根据如下标准:①症状完全消失，尿常规检查正常，膀胱镜复查黏膜正常，随机活检报 告正常者为治愈;②症状基本消失，但偶有间歇性尿路刺激症状，尿常规检查偶有血尿，膀胱镜复查黏膜正常或尚有散在片状小病灶者为好转;③症状无改善或改善后症状又复发，膀胱镜复查或活检无明显改善者为无效。
1.4统计学方法 应用SpassS11.0统计软件进行分析。计量数据以均数±标准差（±s）表示。A组与B两组组间各项数据两两比较采用χ 2 检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
本组研究20例患者术后病理均证实为腺性膀胱炎。均获得随访，其中19名患者随访12周，患者尿常规基本正常，血象无异常改变，肝、肾功能无明显变化，仅一名患者因为膀胱刺激症状，退出本研究，只随访了4周，统计时设定为无效。
经尿道等离子电切联合不同剂量丝裂霉素灌注治疗的疗效见表2。
腺性膀胱炎病因尚不十分清楚，近年来发病率有上升趋势，由于其具有特殊的病理过程和临床特点，治疗上较为棘手。本次研究采用经尿道等离子电切联合不同剂量丝裂霉素灌注治疗的方法治疗腺性膀胱炎共20例，现报道如下。由表2可见，A组的治愈率、有效率、总有效率以及与B组比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。
3讨论
腺性膀胱炎的病因不太清楚，其发病率为0.1%～1.9% ［1］ ，目前认为在结石、感染、梗阻、泌尿系置管、肿瘤等因素的慢性刺激下，膀胱黏膜上皮的基底细胞呈灶性增生形成细胞巢，并向固有层生长称为Brunn细胞巢，巢中心部退化形成囊腔，为囊性膀胱炎 ［2］ ，最后腔内柱状上皮形成，即为腺性膀胱炎。在临床上主要表现为无痛性间隙性肉眼或镜下血尿，以及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状 ［3］ ，但是缺乏缺乏特异性。B超和CT检查可发现膀胱有占位性病变，亦不具有特征性。其症状较为顽固，抗感染和解痉治疗通常无明显或者持续的效果，确诊有赖于膀胱镜检查和活检，本次研究的膀胱镜及病理活检发现其膀胱黏膜水肿，并可见大小不等的腺腔，腺上皮乳头突入腔内。可分为以下3种:①乳头状瘤型:共5例（A组3例、B组2例），特点是肿瘤基底宽或者无蒂，黏膜呈簇样改变，冠部透明，无血管长入;②滤泡样水肿型:4例（A组2例、B组3例），滤泡末端透明、质脆，黏膜充血、水肿，呈滤泡样改变。③炎症增厚型:11例（A组5例、B组5例），其中2例伴有增生活跃（A组l例、B组1例），为不典型增生。
本次研究采用膀胱镜以及病理活检作为吸纳患者进入本研究的统一标准，不符合诊断标准的患者被排除出本研究，提高了治疗的针对性。20例患者分为A、B两组，他们的一般资料如年龄范围，性别比例，病理类型等均较为接近，避免了大的系统误差，通过分析A、B两组各种构成之间的的差异没有统计学意义，提示A、B两组之间具有较强的可比性。
所有患者治疗均采用经尿道等离子电切联合不同剂量丝裂霉素灌注，膀胱灌注的方法和间隔时间一致，随访的时间均为第6、12周，所不同的是两组采用了不同的剂量。复查的项目均采用膀胱镜和病理活检，与术前的检查方法保持了一致，使得疗效的评价更具有可比性并且客观。
一般认为腺性膀胱炎是一种癌前病变，复发率近年来有增高趋势 ［4］ ，如何根治腺性膀胱炎一直是讨论的热点之一。腺性膀胱炎的有多种:单纯 膀胱内灌注治疗、单纯膀胱电切、膀胱部分切除术、膀胱黏膜剥脱术等，许多学者认为在抗感染的基础上，应用经尿道电切电灼术加膀胱灌注化疗可能获得控制或根治 ［5，6］ 。
本次研究采用经尿道等离子电切联合不同剂量丝裂霉素灌注治疗腺性膀胱炎有具有以下优势，等离子电切术 ［7］ 在切割组织时使表层组织气化，气化层面下形成2～3mm均匀凝固层，可使小动脉、小静脉、毛细血管断面随即闭塞，术中使用0.9%氯化钠注射液作为工作介质，对患者内环境干扰小，有效的避免了TURS的发生，另外其切割温度仅在40℃～70℃之间，相比传统电切具有热效应小，热损伤小，可避免闭孔神经反射，术中止血确切、可靠，组织炭化作用小，手术界限清晰，出血少。高琳等 ［7，11］ 通过采用等离子电切技术治疗36例腺性膀胱炎后获得疗效确切，且对患者损伤较小。
丝裂霉素在细胞内通过还原酶活化后起作用，可使DNA解聚，同时可阻断DNA复制，使细胞周期停止于G2期，从而使肿瘤细胞死亡临床上广泛用于膀胱癌及腺性膀胱炎术后化疗。膀胱灌注后可直接作用于病变局部，全身副作用少是其优点之一 ［8］ ，但是丝裂霉素膀胱灌注引起化学性膀胱炎的发生率5%～25%，其发生率与灌注剂量呈正相关 ［12］ ，主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。如果可以减少其使用的剂量，不仅可以减少其膀胱刺激症状，也可以减少患者的负担。如何在不影响疗效的前提下，尽量减少丝裂霉素的用量以降低膀胱刺激症状的发生是本次研究的目的之一。
国内有较多学者使用大剂量丝裂霉素膀胱灌注治疗腺性膀胱炎，袁涛 ［8］ 报告采用丝裂霉素20mg加0.9%氯化钠注射液40ml膀胱灌注治疗腺性膀胱炎32例，随访6个月～3年，疗效良好，认为该方法安全有效。柯莽 ［10］ 报道对38例腺性膀胱炎患者进行电切术后即开始灌注丝裂霉素（40mg加入0.9%氯化钠注射液40m1），32例痊愈，3例好转。而朱清毅 ［9］ 对15例腺性膀胱炎患者经尿道电切术后采用小剂量丝裂霉素进行膀胱灌注治疗（丝裂霉素12mg加0.9%氯化钠注射液40ml），总计12次。术后3个月复查膀胱镜并活检。随访2～7个月，其中11例痊愈，4例好转。
理想的灌注药物应该是最小程度被膀胱黏膜吸收，而且局部毒性低。药物的剂量调整应该以尽量减少全身及局部毒性，故本次研究在经尿道等离子电 总有效率切后膀胱灌注时采用大小两种剂量来探讨不同剂量的丝裂霉素膀胱灌注对于腺性膀胱炎治疗疗效的影响。
由表2可见本组研究的整体有效率为80.00%，高于朱清毅 ［9］ 的采用小剂量丝裂霉素灌注的疗效，其原因可能是我们采用了等离子电切的手术方法，提高了疗效;低于袁涛 ［8］ 、周文龙 ［11］ 等采用大剂量丝裂霉素灌注治疗腺性膀胱炎的结果，其原因除了丝裂霉素剂量较高可以获得较好的疗效之外，还可能由于病人选择的不同、治疗方法的区别随访周期不同等的原因使本研究和其它研究的数据缺乏可比性，尚不能由此肯定大剂量丝裂霉素膀胱灌注治疗腺性膀胱炎疗效一定优于小剂量丝裂霉素的疗效。
本组研究内部A、B两组都采用了经尿道等离子电切后续贯以丝裂霉素灌注，不同的是采用了不同剂量的丝裂霉素，在治愈率、好转率方面大剂量丝裂霉素组与小剂量组略有差异无统计学意义，提示采用小剂量的丝裂霉素进行膀胱灌注可能可以获得大剂量丝裂霉素膀胱灌注类似的效果，提示我们在进行膀胱灌注的时候可以采用更小的剂量。但是两组无效率一致，这与Nakagawa ［12］ 等关于丝裂霉素的膀胱刺激副作用与剂量呈正相关的理论不相符合，可能样本例数较少有关。
本次研究采用经尿道等离子电切后联合丝裂霉素治疗腺性膀胱炎，等离子电切的切除彻底、损伤小等优点，是临床上比较可取的治疗腺性膀胱炎的治疗方法之一。大剂量丝裂霉素和小剂量丝裂霉素进行膀胱灌注在治疗效果上没有明显的差异，提示可以用较小的剂量达到治疗的要求，而且减少了潜在的副作用和患者的经济负担。但是由于本研究的例数较少，需要大规模的进一步研究。
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