心力衰竭患者尿NT-proBNP测定的临床价值
作者：刘克成 刘雅琴 胡晓光 初巍巍
【摘要】B型钠尿肽（BNP）是一种在心室当中合成的神经激素，它的分泌是在心室压力增高的情况下由preproBNP被酶分解而来，preproBNP被酶最终分解为BNP和N-terminal-proBNP(NT-proBNP)。血BNP和NT-proBNP检测已经被临床用于充血性心力衰竭(CHF)的诊断。本研究就心力衰竭患者尿NT-proBNP测定的临床价值的临床价值综述如下。
【关键词】 B型钠尿肽（BNP） NT-proBNP 心力衰竭 区别
长期以来，心力衰竭患者的诊断依靠临床、超声、心动图和X线，而生物医学和检验医学的发展给心衰的早期诊断、判断预后、指导治疗提供了一种“新型武器”—BNP(B型-钠尿肽)[1]。
B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide，BNP）,是继心钠肽（ANP）后利钠肽系统的又一成员，它是由日本学者Sudoh等于1988年从猪脑分离出来因而得名，实际上它主要来源于心室。由于其最先从猪脑中分离，所以又称为脑钠素（BNP）。后来在心脏中也分离出BNP且心脏分泌的BNP多于脑，心脏释放的BNP主要来自心室,但心室储存BNP较心房少。它与ANP均属于心脏利钠肽类，由于它们的发现使人们认识到心脏也是一种内分泌器官。
NT-proBNP为心肌细胞首先合成108个氨基酸的BNP原，称之为proBNP（BNP前体），在受到心肌细胞的刺激后（例如，心肌细胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下列解为NT-proBNP（氨基末端- proBNP或N端-proBNP）和生物活性激素BNP。两种多肽都释放进入血循环。两者来源相同并且等摩尔分泌[2]。
BNP是在上世纪八十年代末期被发现的，它的发现使我们知道心脏不仅是一个泵血器官，而且还有一种分泌激素的功能。近十几年，BNP水平检测才真正的在临床上推广，所以作为一种比较简单的血液检测，通过检验血液中的BNP浓度来判断心脏的功能，这是一件令我们欣慰的事情。目前，BNP的检测及其在心血管疾病诊治中的应用成为临床研究的热点之一，2000年11月FDA正式批准了BNP检测用于心力衰竭的诊断[3]。
1 NT-proBNP与BNP的主要区别
1.1 分子结构不同
BNP的分子结构中有一个非常重要的二硫键连接构成的环状结构，可与钠尿肽受体结合发挥生物学活性作用；NT-proBNP为一直链结构，是失去生物活性的氨基酸片段。
1.2 在体内的清除途径不同
BNP的清除主要通过与钠尿肽清除受体（NPR-C）结合继而被胞吞和溶酶体降解，只有少量的BNP通过肾脏清除，当肾功能缺失时，中性肽链内切酶（NEP）也可打开BNP的环状结构而对它进行清除；NT-proBNP清除的唯一途径是肾小球滤过，肾功能出现缺失对NT-proBNP的代谢影响极大。
1.3 半衰期不同
BNP的半衰期是22分钟，而NT-proBNP的半衰期为120分钟。从临床检验的角度考虑，
NT-proBNP在体外相对较为稳定，给检测带来方便，但从临床应用的角度考虑，BNP更短的半衰期更能及时反应患者病情变化，利于临床监测治疗效果，从而给临床带来更好的应用价值[4]。
2 NT-proBNP与BNP的相同点
NT-proBNP和BNP具有共同的前体，即含134个氨基酸的B型利钠肽原前体（pre-proBNP），被蛋白酶切掉一个含26个氨基酸的片段（脱去N端的信号肽），形成具有108个氨基酸片断的BNP原（proBNP）。后者进一步代谢生成C末端含32个氨基酸且具有生物活性的分子B型利钠肽（BNP）和N末端含76个氨基酸的片段分子NT-proBNP，中文可译成“N端B型利钠肽原”。两种多肽都释放进入血循环。两者来源相同并且等摩尔分泌。因此，从理论上讲，检测BNP和NT-proBNP的临床应用结果是相同的。而且从多年的临床结果来讲，也并不存在太大的区别。在临床中，从心衰诊断这个角度来讲二者是没有区别的。但不存在差异是不可能的，以统计学来分析两者的差异很小。美国《临床化学》杂志在2007年发表了一篇论文，题目是《BNP和NT-proBNP在急慢性HF中的诊断精确性比较》，经过大量的文献统计得出如下结论：BNP和NT-proBNP化验在急性和慢性HF的诊断上具有较高的诊断精确性并具有较高的相关性。研究发现，脑钠肽（以下简称BNP）对心衰的早期诊断、早期干预以及预后有很大帮助。在2001年修订的欧洲心脏病学会心衰诊疗指南中，已经把脑钠肽作为心衰诊断的工具。2005年欧洲和美国的指南，均进一步肯定了脑钠肽在心衰诊断中的作用[5]。
脑钠肽是心脏细胞产生的结构相关的肽类激素家族钠尿肽中的一种。当心功能不全时，由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，会使血中BNP的指标浓度增高，而这恰恰是诊断心衰较为敏感的指标。可以独立预测左心室舒张末期压力升高状况。因此，BNP可以作为一个更好的预示心衰状况的指标[6]。
3 心力衰竭患者尿NT-proBNP测定的临床价值
3.1 NTproBNP与心力衰竭的临床诊断
由于心衰患者的症状和体征较多且缺乏特异性，不同患者的临床表现存在个体差异且与年龄、心功能受损程度、病因、病程密切相关，所以临床上难以采用单一的方法确诊心衰。血浆中的NTproBNP水平与左心室射血分数（LVEF）和心输出量呈负相关关系，可以间接反映患者的心功能水平。在没有心力衰竭表现和左心室功能衰竭的患者中，NTproBNP水平最低；在确诊左心室功能衰竭但没有出现急剧恶化的患者中，NTproBNP水平中等程度增高；在心力衰竭处于失代偿期的患者中，NTproBNP水平最高。
因此，结合患者临床症状，参照CHF的Framingham诊断标准，NTproBNP在CHF实验室诊断中具有较好的应用价值。但在心力衰竭晚期患者中，有时可出现NT-proBNP低值的逆向现象，这可能是心室释放NTproBNP衰竭所致[7]。
3.2 NTproBNP对心衰治疗效果的评价
在治疗有效的患者中，NTproBNP水平开始下降；在治疗无效或是心功能进行性衰退的患者中，NTproBNP水平没有下降，甚至继续升高。例如，在用ACE抑制剂治疗左心室肥厚的高血压患者时，血浆中高浓度的NTproBNP下降水平与室壁厚度的降低呈正相关，可以反映治疗期间左室肥厚程度的变化，判断治疗是否有效[8]。
