病案的收集与整理
来源：岁月联盟
时间：2017-03-19
【关键词】 疗养 病案管理 措施 方法
一、病案的收集
(一)门诊病案的收集
门诊的医疗特点是病人随来随诊治，它主要分为一般门诊和急诊两大类。根据这一特点，门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案，由于门诊病人量大，就诊时间相对较短，因此，在每一个工作日内，需要病案管理人员在供应门诊病案的同时，不断地收回就诊用毕的病案并加以整理归档，目的在于及时归档便于病人的再次就诊，并可减轻工作人员由于在下班前集中收集和归档所造成的压力。在当天门诊工作结束后，病案管理人员应再次到各门诊、急诊护士台或诊室巡视收回全部用毕的病案，并核对示踪系统检查有无遗漏未收的病案。
(二)住院病案的收集
病案管理人员应在医师通知病人出院后的24小时之内将所有出院病案全部收回，因此这项工作是每天都要做的。出院病案的收集要依据各病房出院病人报表的登记情况进行收集，但由于病人病情的变化或其他原因，如医师未完成病案记录、病人家属未能按时将病人接出等等，可能导致病案不能全部按时收回，对未能按时收回的病案应有记录。在收取出院病案时应注意收取滞后的检验报告单(即病人出院后，检验报告单才送回到病房或出院处)，同时要有临床医务人员的认真配合，这样才能保证病案资料收集的完整性。
二、病案的整理
整理工作的概念：整理工作是将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排与整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并检查病案内的各个组成部分，以确保资料的完整性、准确性，使病案的组织统一化，内容系统化，便于使用时能较快地找到所需要的资料。
病案的整理工作分为：门诊病案的整理、出院病案的整理
(一)门诊病案的整理
门诊工作使用病案的特点是时间紧、数量大、供应集中。门诊用后的病案大多是杂乱无章的，各科用后的病案内容都可能有所增加。为保证病案整理工作的准确性，保护病案和保持病案的整齐，门诊用后收回的病案必须一一加以认真检查，把新添加的病案记录页、检验回报等按规定进行整理、粘贴、装订。检查的目的是防止发生差错。检查的重点在于诊疗记录、检验回报中的病人姓名、病案号是否正确，收回的病案与发出的病案数量是否一致，以杜绝差错。
(二)出院病案的整理
出院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，促进医务人员提供完整的病案。每一份住院病案的内容都比较复杂，病案管理人员在每日整理分析病案时，必须一一检查各项记录是否完整。根据医院工作法规要求，每一册出院病案其所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字，这样才能保证病案记录的完整性，即为病人的继续医疗提供了有效的医疗资料，也能很好地保护病人、医护人员、及医院的法律权益。因此对出院病案的整理在质和量上都有较高的要求，这就要求病案管理者具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。
三、出院病案整理工作的任务及要求
(一)任务
1.每天上午到各病室巡收前一日病案，包括病案首页及化验单；或每日签收从病室或其他部门(如统计室、住院处)送回的出院病案。
2.按照整理要求及出院病案内容排列顺序的规定做好整理编序装订工作。
3.负责病案的出院及分科登记工作。
4.负责督促有关医师及时完成病案记录。
5.负责对出院病案的书写质量的检查，及时向领导和有关科室反映情况，保证病案记录的完整性。
上一篇：伪膜性肠炎的诊断与治疗
下一篇：东宁县艾滋病疫情流行趋势分析
