尿激酶、链激酶和阿替普酶治疗急性心肌梗死的药物经济学评价

摘　要　目的：运用药物学的方法评价急性心肌梗死溶栓疗法的最佳方案。方法：对用尿激酶、链激酶和阿替普酶治疗的急性心肌梗死病人的费用-效果进行分析。结果：尿激酶、链激酶和阿替普酶治疗急性心肌梗死的效果基本相同（p＞0.05），治疗费用相差却十分显著，阿替普酶要比另外二组约多花11000-14000元，链激酶的费用略大于尿激酶。结论：治疗急性心肌梗死，尿激腌的费用--效果比（C/E）最好，为最佳治疗方案，链激酶次之，阿替普酶最差。
关键词　　急性心肌梗死　尿激酶　链激酶　阿替普酶　药物经济学　评价　费用-效果分析。
　　急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉病交引严重而持久的心肌缺血或总部分心肌坏死。AMI是我国一个严重的健康向题，据1993年16省市调查表明［I］．发病率0.6‰左右，据估算，目前我国心肌梗死患者的170万人。近年已经明确，大多数AMI病例存在冠状动脉急性血栓性阻塞，以静脉溶栓疗法为主的治疗，可以改交AMI的病变过程，提高生存率。目前国内外常用的溶栓药物有第一代的尿激酶（UK）和链激酶（SK），第二代的阿替普腌（栓体舒，rt-PA）。这类药物被称为纤溶酶原激活性剂，通过激活纤溶系统，它们可直接或间接使血栓中的纡维蛋白溶解，从而开通AMI患者血栓性阻塞，恢复冠状功脉血流，减少梗死范围，并改善心肌功能和存活率，其益处已无可争辩。本研究选择上述三种药物在溶栓治疗中对血管再通率和病人生存率的影晌，试通过费用--效果（C/E）分析对其作药物经济学评价，以便找寻一个最佳治疗方案，使病人花最少的费用获得比较好的治疗效果。
1 资料来源与方法 
1.1　 病例选择
　　采用回顾性的研究方法，由本院资料室通过机检索，将1997-1998两年内所有因患AMI入院进行溶栓治疗的病例作为研究对象。以上病例经临床、心电图和血清酶测定确诊。 
1.2　给药方案
1.2.1　对症药物 尿激酶（南京大学制药厂）：静脉滴注，150万或175万单位溶于0.9%氯化钠注射液100ml中，全量于30分钟内均匀输入。 　
　　链激酶（贝林制药厂，德国）：静脉滴注，150万单位溶于O.9%氯化钠注身液100ml中，全量于30分钟内均匀输入。阿替普酶（Alteplase’勃林格殷格翰药厂，德国）：即刻静脉内注射15mg，再以50mg在30分钟内静脉滴注，继以35mg在60分钟内滴完，总量100mg，全程90分钟。
1.2.2　辅助药物
　　用于AMI并发症的治疗。主要药物有：扩张冠状动脉药硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油；抗凝药肝素、低分子肝素、噻氯匹定、阿司匹林；抗心律失常药利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮；降压药氨氯地平、卡托普利、依那普利、比索洛尔、乌拉地尔、硝普钠；营养心肌药果糖二磷酸钠；预防应激性出血药西米替丁；抗感染药等。
1.3　临床评价指标
　　梗死相关血管的再通率、不良反应发生率和生存率。 
1.4　临床评价血管再通的判断 
　　评价溶栓治疗有两种方法，一是冠状动脉造影，二是临床评价。本研究采用第二种方法作为血管再通的标准。
　　（1）升始给药后2小寸内缺血性胸痛缓解或明显减轻。
　　（2）升始给药后2小寸内心电图升高的ST段迅速回降，ST升高最明显导联的ST段较用药前下降50%或更多。
　　（3）开始给药后2小寸内出现再灌注心律失常。
　　（4）血清肌酸磷酸激酶（CK）和肌酸磷酸激酶MB（CK－MB）活性浓度的峰值前移至距起病分别为16小时和14小时以内。单独具备（1）和（3）项者不能判为再通。
1.5　药物经济学评价指标
　　住院总费用（例均费用）、中位费用、平均床日费用、成本/效果比（C/E）。
1.6　统计学方法
　　计量资料采用均数±标准差（ＸX±S）表示，应用方差分析；计数资料采用检验。如组间有显著性差异，则进一步作相互比较检验。

2　结果与分析

2.1　患者的基本情况
　　151例AMI患者均为住院患者，入院后立即静脉滴注相关药物。将患者按使用尿激酶、链激酶和阿替普酶的不同分别分组进行对比研究，各组的基本情况见表1。经统计学检验，尿激酶、链激酶和阿替普酶各组间的性别构成和心肌梗死部位的分布无显著差异（p＞0.05）；但年龄的差异有统计学意义（P＞0.05），经进一步作相互比较检验，结果表明仅在尿激酶与阿替普酶两组之间有显著差异（p＜0.05＝，其他之间无明显差异（p＞0.05）。从实验年龄差异来看，阿替普酶组平均只比尿激酶组或链激酶组小5-6岁。上述结果说明各组病人情况基本相同，具有可比性。

表1　病人基本情况

组别	病例数	性别*1		年龄（岁）*2	心肌梗死部位（个）*3
		男	女	X±S	X±S
尿激酶	102	80	22	61.7±10.9	1.73±0.80
链激酶	22	17	5	60.2±9.3	1.64±0.66
阿替普酶	27	23	4	55.4±9.1	1.93±0.83

^*1：X²=0.67，P>0.05，^*2：F=3.91，P<0.05　^*3：F=0.95，P>0.05

2.2　患者的临床疗效情况  尿激酶、链激酶和阿替普酶AMI，血管再通率、不良瓜率和自下而上率均无显著差异（P>0.05），见表2。不良反应主要为出血症状和过敏。

表2　临床疗效分析

组别	病例数	血管再通率*1		不良反应率*2		生存率*3		住院时间(天)*4
		例数	%	例数	%	例数	%	X±S
尿激酶	102	64	62.75	6	5.88	86	84.31	20.1±12.2
链激酶	22	16	72.73	1	4.55	20	90.91	23.4±11.1
阿替普酶	27	18	66.47	3	11.11	25	92.59	24.1±12.9

　　*1：X2=0.836，P>0.05　*2：X2=1.355，P>0.05　*3：X2=1.661，P>0.05　
　　*4：F=1.53，P>0.05

2.3　患者住院的各项费用情况

2.3.1　费用的确定
　　研究所确定的费用只限住院费用本身，包括药品费用和其他费用二大项，均以病例记录为准统计。药品费用包括对症药品和辅助药品；其他费用包括治疗费（含护理费）、抢救费、监护费、输氧费、检验费、检查费和床位费。以上费用均以1997-1998年度北京市药品零售价格和收费标准为依据核算。

2.3.2　费用情况分析
　　费用情况见表3。从药物学分析结果来看，阿替普酶组的住院各项费用明显高于另外二组，以尿激酶组费用最低。按住院总费用比较，阿替普酶组比尿激酶组约高14000元．比链激酶组约高11000元，差异十分显著（p＜0.01）。而尿激酶与链激酶之间相比，费用接近，其差异无统计学意义（p＞0.05）。就其他费用而言，三组之间虽有差异，但比较接近。 经统计学检验结果（见表4）表明，住院费用的差异主要是由于对症药品尿激酶、链激酶 和阿替普酶的价格有较大差异引起的。按一个患者一次用量，尿激酶2072元/175万单位，链激酶3850元/150万单位，阿替普酶为12093元/100mg，由于辅助药品费用和其他费用比较接近，因此这些对症药品费用的支出就会严重影响住院总费用的支出。上述三种药品的费用支出占住院总费用的比例分别为14%、23%和41%，因此要降低住院费用就必须首先降 低对症药品的费用，尤其是阿替普酶的费用。但从分析结果来看，阿替普酶组除了阿替普酶本身的费用明显高于另外二组外，辅助药品和其他费用的支出也高于其他二组，这说明能承担阿替普酶经济负担的患者亦能承担较贵重的辅助药品费用和收费较贵的服务项目的费用支出。

　　　　　　　　表3　住院费用比较X±S（中位数）　　　　　　　单位

组别	尿激酶	链激酶	阿替普酶
住院费用：*1	13882.76±6643.97 （12471.15）	16597.58±5219.15 （16162.90）	28149.43±6878.81 （25813.29）
药品费用：
对症药品*2	2008.11±125.11 （2072.00）	3790.23±280.36 （3850.00）	1421.11±1936.59 （12093.00）
辅助药品*3	4590.29±3809.30 （3814.78）	4986.77±3037.12 （4823.12）	7283.99±3471.34 （7446.47）
其他费用：*4	7295.13±3534.97 （6885.15）	7817.80土2824.00 （8153.95）	9444.98±3871.23 （9833.00）
治疗费	1062.24±1230.8	1056.56±964.26	1639.10±697.82
抢救费	55.88±77.71	114.57±122.55	25.19±29.66
监护费	2057.67±1390.43	2232.68±1263.35	2092.06±1024.25
输氧费	1066.96±909.15	1193.58±751.66	1270.12±723.59
检验费	1303.58±470.91	1313.16±390.39	1389.33±523.45
检查费	1221.26±1072.65	1237.66±1125.68	2277.76±2499.38
床位费	608.10±362.43	672.40±319.35	750.52±404.65
平均床日费	6.77	32.23	43.24

　　*1：F=51..8，P<0.01　*2：F=1389.98，P<0.01　*3：F=5.83，P<0.05　
　　*4：F=4.02，P<0.05

表4　住院各项费用对照统计结果

组间	总费用	对症药品	辅助药品	其他费用
尿激酶—阿替普酶	p＜0.01	p＜0.01	p＜0.01	p＜0.01
链激酶—阿替普酶	p＜0.01	p＜0.05	p＜0.05	p＜0.05
尿激酶—链激酶	p＞0.05	p＞0.05	p＞0.05	p＞0.05

2.4 费用--效果分析
　　费用--效果分析在于平衡费用和治疗效果，在两者之间找寻一个最佳点，而费用-效果比（C/E）而把两者有机地联系在一起，它是采用单位效果所花费的成本来表示，其计算公式如下：C/E=成本/有效率。在本研究中，成本为住院费用，有效率为血管再通率和生存率。 费用--效果分析通过优化费用--效果，综合考虑药物治疗方案，使患者以较少的费用得到最好的治疗。通过费用--效果比分析（见表5），可以看到三组药物在血管再通率、 生存率、不良反应发生率和平均住院天数无显著差异的情况下（p＞0.05），阿替普酶的费用--效果比要明显高于另外二组，以尿激酶最低、链激酶次之。如以C/E值相互比较，每开通一例AMI患者栓塞的血管，阿替普酶要比另外二组约多花费20000元；而每增加一个生存者，阿替普酶要比另外二组约多花费12000-14000元。以上分析说明，尿激酶和链激在治疗AMI上优于阿替普曲，如以C/E值为依据选择治疗方案，首选应为尿激酶，次选为链激酶，最未为阿替普酶。

　　　　　　　　　　　表5　费用-效果比（C/E）　　　　　　　单位：元

组别	血管再通率	生存率
尿激酶	22123.92	16466.33
链激酶	22820.82	18257.16
阿替普酶	42349.07	30402.24

2.5　替普酶 42349.07 30402.24 2.5敏感度分析
　　敏感度分析是验证不同假设或估算数据的变动对分析结果的影响．它对研究结果的可信度至关重要。把表3的费用按公式：住院费用=C对症药品+C辅助药品+C其他费用，分别相加，得：C对症药品=2008.11+3790.23+11421.11=17219.45（元），占住院费用的29%；C辅助药品=4590.29+4986.77+7283.99=16861.65（元），占住院费用的29%；C其他费用=7295.13+7817.80+9444.98=28150.08（元），占住院费用的42%。从上述费用分配中可以看到，治疗AMI病人的住院费用=29%C对症药品+29%C辅助药品+42%C其他费用。[2]的敏感度分析方法及1999年4季度北京市的药品价格和医疗收费标准进行敏感度分析，把上述院费用的分配比例改为药品费用的下降和其他费用的增加，现定义：C对症药品下降4%、c辅助药品下降4%、C其他费用增加8％，拟定如下敏感度分析费用公式：住院费用=25%C对症药品+25%C辅助药品+50%C其他费用。敏感度分析结果（见表6）与费用-效果分析一致．尿激腌仍为最佳治疗方案，链激酶次之，阿替普酶最差。

表6　敏感度分析

组别	住院费用C	血管再通率		生存率
		E（%）	C/E	E（%）	C/E
尿激酶	14372.95	62.75	22905.10	84.31	17047.74
链激酶	16873.28	72.73	23199.89	90.91	18560.42
阿替普酶	27369.11	66.47	41175.13	92.59	29559.47

3　讨论

3.1　通过对我院1997-1998两年内的151例AMI住院患者应用溶栓疗法的药物经济学调查，结果表明，尿激酶、链激酶和阿替普酶的临床效果基本相同，（p＞0.05），但住院费用相差十分显著（p＜.01＝，阿替普酶要比另外二组平均多花费11000-14000元，链激酶则略多于尿激酶。用C/E值作为评价指标优选治疗方案，尿激酶最佳，链激酶次之，阿替普酶最差。

3.2　合理使用药物是提高医疗质量和控制医疗费用有效手段之一，而要达到合理使用药物的目的，就需要对药物有一个正确的认识和评价。通过对尿激酶、链激酶和阿替普酶在治疗AMI中的药物经济学方面的评价，对这三种药物有了一个比较全面客观的认识，这对改变目前对药物多偏重于临床疗效评价，缺乏经济学方面的认识和评价具有现实意义，加强这方面的研究和评价，将有利于选择治疗效果好、经济效益高的药物，使药物高效、安全而又经济地为病人服务。