模拟HBV自然清除过程探索乙肝病毒携带者的治

内容摘要： 
模拟HBV清除过程探索乙肝病毒携带者的
 
【摘要】目的：探讨ASC的形成与非特异性免疫应答机制低下的关系，并应用链式疗法观察ASC抗HBV治疗的疗效结果。方法：采用随机对照的方法，将208例ASC分为治疗组和4个对照组，治疗组交替应用4套治疗方法，疗程6个月。对照组分别应用单一环节的治疗方法，疗程6个月。比较各组间治疗前后HBV-DNA，HbeAg以及ALT的变化情况。结果：6个月内治疗组的总有效率达73.8%，对照组分别为9.30%，32.5%，12.19%，及21.42%。HBV-DNA的转阴率治疗组为66.66%，对照组分别为9.30%， 22.50%，9.75%，及19.04%。e抗原转阴率治疗组为71.42%。对照组分别为4.64%，27.50%，4.87%，及14.28%。3项指标治疗组均显著高于对照组P<0.01。结论：链式疗法对于ASC的抗HBV具有显著的治疗效果，治疗过程仅有部分ASC的ALT出现轻度升高（<60U/L）的现象，所以该疗法是一种安全，无不良反应的有效治疗方法。  
内容： 
目前治疗乙肝的药物和方法众多,但是对于ASC是否需要治疗仍存有争议, 虽然肝活检发现大约有70%的乙肝病毒携带者存在有病理性肝损现象，也发现未经明显的肝炎阶段而直接演变成为肝硬化甚至是肝癌的病例。由于缺乏公认的“有效药物”和“治疗方法”，解决HBV感染过程中形成的免疫耐受现象及清除cccDNA，所以大多不主张对ASC予以治疗。在多年的实践和研究的过程中我们发现ASC抗HBV治疗不能获得有效结果的原因，与治疗方法的选择和应用忽视了非特异性免疫应答机制在抗HBV治疗过程中的重要作用以及不能有效地解决HBV感染后形成的各种连锁式的复杂关系等有密切的关系，提示抗HBV治疗能否获得突破性的疗效结果的关键，是需要对现有的治疗模式或治疗方式进行修饰和革新，将整个治疗过程打造成类似于感染后的自然恢复过程，可能是现阶段解决ASC治疗问题的有效的选择方式，为此我们以改善或提高非特异性免疫应答机制作为抗HBV治疗的基本点，依据HBV自然清除过程中的HBV极其组分的阴转顺序的变化，将抗HBV的治疗过程分为4个阶段，并依据要求设计出了多套治疗方法，在验证药物搭配的合理性和有效性的基础上，以治疗方法的具体应用过程作为突破口，开创了一套贴近感染机制的能够动态应用的治疗方法既“链式疗法”对乙肝病毒携带者进行了观察治疗，在促使e系统转换和HBV-DNA转阴方面初步显示出了明显的治疗效果。现报道如下
临床资料
208例乙肝病毒携带者为2003年1月-2004年3月本院的门诊患者，其中男性147例，女性61例，年龄最大的52岁，最小的 12岁，平均年龄26.5岁，全部为HBV-DNA阳性的大三阳患者，血中HBsAg阳性时间均超过6个月，无任何临床症状及体征，其中31例ALT在40-50U/L之间。 
有下列情况者之一者不例入此观察范围（1）伴发有其它感染性疾病者，（2）ALT>50U/L ，（3）半年内进行过抗病毒等的治疗，及（4）12岁以下的患者。
观察内容及项目：
1）采用FQ-PCR法检测HBV-DNA拷贝数，试剂盒及操作由中山大学达安基因诊断中心协办。
2）应用ELISA法测定HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,试剂盒由上海科华公司提供。
3）采用日本CL-8000全自动生化分析仪测定ALT AST TB，试剂盒由上海科华公司提供。
治疗方法
治疗组    
   将乌体林斯1.72mg 肌肉注射 隔日1次，贺普丁 100mg  1次/日，IL-2 10万U/支 皮下注射 2次/周，去甲斑蝥素15mg  3次/日 中药 煎服 2次/日，分别组合成以抗HBV药物为主，免疫调节药物为辅（简称以抗HBV治疗为主的治疗方法）及以免疫调节药物为主，抗HBV药物为辅，联合应用IL-2或中药（简称以免疫调节治疗为主）的治疗方法，疗程6个月
对照组
A）乌体林斯 1.72mg 肌肉注射 隔日1次，贺普丁 100mg  1次/日， 疗程6个月
B）乌体林斯 1.72mg 肌肉注射 隔日1次，去甲斑蝥素片15mg 3次/日，中药 煎服 2次/日。疗程6个月
C）贺普丁 100mg 1次/日 中药 煎服 2次/日，疗程6个月
D）乌体林斯 1.72mg 肌肉注射 隔日1次 去甲斑蝥素片15mg 3次/日，疗程6个月
疗效判定标准
有效：e系统转换和HBV-DNA均阴转。部分有效：HBV-DNA或e抗原转阴。无效：HBV-DNA和e抗原均为阳性
统计学处理
采用x检验
结果
 表1：治疗后3个月HBV-DNA 及e抗原的检测结果比较表
                     HBV-DNA                   HBeAg
治疗前  治疗后  阴转率(%)  治疗前   治疗后  阴转率(%)  
治疗组      42      15     35.71       42        8       19.04
对照组 A    43      0       0         43        0         0
           B    40      2       5         40        1        2.5
           C    41      0       0         41        0         0
           D    42      0       0         42        0         0
 P<0.01


表2： 疗程结束后各组HBV-DNA 及e抗原的转阴率
                     HBV-DNA                 HbeAg            
治疗前  治疗后  阴转率（%） 治疗前   治疗后  阴转率（%）
治疗组     42     28    （66.66）*      42       30    (71.42)*
对照组  A  43      4     (9.30)         43        2     (4.65)
B  40      9     (22.50)        40        11    (27.50)
C  41      4     (9.75)         41        2     (4.87)
D  42      8     (19.04)        42        6     (14.28)
*p<0.01
  表3：  疗程结束后各组的疗效比较
例数   显效（%）   有效（%）  无效（%） 总有效率（%）
治疗组     42    27（64.28）  4(9.52)   11(26.19)    73.8*
对照组 A   43     2(4.65)     2(4.65)   39(90.69)    9.30
B   40     7(17.5)     6(15.0)   27(67.5)     32.5
C   41     1(2.43)     4(9.75)   36(87.8)    12.19 
D   42     5(11.9)     4(9.52)   33(78.57)   21.42
P<0.01
        表4: 治疗前后各组肝功能(ALT)异常例数的比较
              治疗前     治疗后(3个月)     治疗后(6个月)
  治疗组       12            18                 2
  对照组 A      6             4                 3
         B      5             8                 2
         C      6             4                 2
         D      2             0                 0
注：治疗前ALT为40-50U/L,3个月时除D组外治疗组和对照组B分别又有6例和2例出现ALT升高，但ALT均处在低水平的状态<60u/L，疗程结束后大多患者的ALT恢复正常,仅有少数患者的ALT保持在50U/L左右的水平状态。
 讨论：
ASC的形成机制与特异性免疫耐受现象的存在密切相关，这已成为全球的一个共识，而ASC抗HBV治疗无效的原因与特异性免疫耐受现象的存在及HBV以cccDNA形式的存在有关的临床实践结果似乎也已成为了不争的事实，但是问题是同样具有抗HBV效应的非特异性免疫应答机制不能发挥清除HBV作用或不能辅助抗HBV药物发挥清除HBV作用的原因或机理，显然与HBV感染而导致其应答机制低下有密切的关系。因此研究或探索构成非特异性免疫应答机制低下的原因极其相关性问题，有可能成为解决ASC抗HBV治疗问题的一个突破口或有效的选择方式。本文以非特异性免疫应答机制在ASC的表现形式作为研究的基本点，通过对ASC感染特点以及非特异性免疫调节药物的应用与抗HBV治疗疗效结果的关系研究，首次发现了ASC的形成以及ASC抗HBV治疗不能解决抗HBV治疗问题的原因，与ASC存在的5大因素（感染机制）有密切的相关性，它们包括：1）HBV-DNA对非特异性免疫应答机制的制约作用，构成了HBV的持续感染以及HBV-DNA不能有效被清除的结果，即构成非特异性免疫应答机制低下的原因，与HBV-DNA有直接的关系，2）e抗原极其诱导的免疫耐受的持续存在与ASC抗HBV治疗不能解决抗HBV治疗的结果有关，但仅体现为影响作用并不呈现因果的关系，3）HBV与免疫的相互制约或影响的作用，构成了抗HBV治疗不能有效的解决与抗HBV治疗疗效结果密切相关的异常的免疫功能，而导致了抗HBV治疗不能解决抗HBV治疗的问题，4）HBV与免疫消长规律的消失，是HBV与免疫相互制约或影响的一种延续性的结果，这种结果构成单一环节的治疗方法不能有效的解决HBV与免疫的消和长的关系，最终也同样导致ASC抗HBV的治疗不能解决抗HBV的治疗问题，5）HBV极其组分与异常的免疫功能交织构成的连锁关系，导致了抗HBV治疗有效或无效的结果，均不能解决e抗原的转阴问题，而e抗原的转阴治疗同样也不能解决HBV-DNA的转阴问题，但e抗原的转阴又必须建立在有效的抗HBV治疗的基础上，反之HBV-DNA的转阴同样也必须建立在e抗原转阴的基础上等，抗HBV治疗过程中存在的这些复杂的连锁关系可能是构成ASC抗HBV治疗不能解决抗HBV治疗问题的主要原因。因此，有理由认为ASC所呈现的这5种即相对独立又存在有相关性的因素决定了抗HBV的治疗过程可能需要遵循的治疗原则是；治疗的方式：是将ASC的抗HBV治疗过程分为4个阶段（或成4个环节）。治疗的方法：是将第1和第3阶段主要以抗HAB治疗为主，免疫调节治疗为辅的治疗过程，第2和第4阶段则以免疫调节治疗为主，抗HBV治疗为辅，联合应用中药的治疗过程。治疗的过程：是以HBV与免疫的消和长的变化规律决定治疗方法的应用及变换应用，最后应用解扣式的治疗方式依次解决4个阶段中的连锁的相关问题。我们将这种类似于HBV自然清除过程的治疗形式称之为链式疗法，并对208例ASC进行了对照观察研究，结果在6个月内治疗组的总有效率达73.8%，对照组分别为9.30%，32.5%，12.19%，及21.42%。HBV-DNA的转阴率治疗组为66.66%，对照组分别为9.30%， 22.50%，9.75%，及19.04%。e抗原转阴率治疗组为71.42%。对照组分别为4.64%，27.50%，4.87%，及14.28%。3项指标治疗组均显著高于对照组P<0.01。治疗过程中除个别患者治疗初期有轻度的疲劳感，失眠及ALT轻度升高（<60U/L）外，整个治疗过程安全有效，无任何副作用及不良反应，追踪观察一年治疗组有2例HBV-DNA复阳（再次抗HBV治疗分别在第4及第7周后HBV-DNA再度转阴），而e抗原的复阳率为0。
综上所述应用链式疗法的治疗形式尽管可以基本解决ASC抗HBV的治疗问题，但是综观整个治疗过程尚需要进一步研究和解决的是第2阶段e抗原转阴治疗过程呈现的一系列的问题，如疗效结果易受外界干扰因素的影响，表现为治疗过程中呈现HBV-DNA水平的上升而导致e抗原转阴治疗失败，中药性能的不稳定性构成的e抗原转阴治疗速度变慢或无效的结果，需要进一步研究解决的是e抗原转阴治疗过程中抗HBV药物的应用问题等。

1．贾战生，等。无症状HBV携带者IL-2极其受体的研究。中华传染病杂志13.1995;43
2．缪礼丽，等。肝穿病检诊断各型乙肝的重要意义。天津医药，24.1996;307
3．骆抗先。慢性无症状肝炎病毒感染的发生和处理，新编实用肝病学（池肇春主编）。北京，医药科技出版社，1994年.94页
4．赵洪涛，等。HBV慢性无症状携带者临床，肝活检，血清标记的三年随访观察，中华消化杂志14.1994;80