激活的蛋白C抵抗与妊娠高血压综合征

关键词： 激活的蛋白C抵抗 因子V Leiden突变 妊娠高血压综述征 

　　妊娠高血压综合征(简称妊高征)是妊娠特有的危害性严重的并发症。人们对它进行了大量研究并不断取得新的进展，尽管如此，目前对其确切病因仍然未明。本文就激活的蛋白C抵抗与妊高征的关系作一综述。
　　 蛋白C的生物化学特性
　　蛋白C(protein C)是一种糖蛋白，合成于肝脏，分子量为62000dal。它是一种维生素K依赖性的酶原(zymogen)，在凝血酶——血栓调节蛋白复合物(thrombin—— thrombomodulin complex)的作用下被激活。激活的蛋白C(activated protein C，APC)是凝血因子Va及VIIIa的生理性抑制因子，在蛋白S(protein s)存在时，APC选择性地裂凝血因子Va 及VIIIa，从而发挥了抗凝血作用。APC还可通过对纤溶抑制物的灭活作用而激活纤溶系统。通过这种机制，纤溶酶原激活物受到保护而未被抑制，从而使纤溶酶原转变为纤溶酶，继而消化血凝块中的纤维蛋白。蛋白C系统的抗凝特性严格制约了血栓形成[1,2]。
　　APC抵抗的发生机理
　　APC抵抗（activated protein C resistance ）是近5年才发现的新事物。1993年Dahlhack等首次对APC抵抗进行描述。认为家庭性血栓栓塞性疾病的发病机制是以对APC的抗凝反应差为特征。在健康人血中加入外源性APC后，部分凝血激酶时间(partial thromboplastin time，PTT)就延长，因为凝血因子Va及VIIIa被APC所灭活；某些病人的PTT并不能因为加入APC而延长，证明有一种APC抵抗表型存在[3]。现已知道，APC抵抗的分子基础是病人的凝血因子V基因发生突变(factor v Leiden mutation)，即在1691核苷酸处发生了单个核苷酸替换(G→A)，引起因子V分子中506处的精氨酸(arginine，A)被谷气氨酸胺(glutamine，G)所取代。这种突变的因子Va对APC的裂解作用产生了抵抗，但仍保持原有的促凝血活性，从而使血栓形成的危险性明显升高[4～9]。据估计，约90％APC抵抗的病例是由于凝血因子V leiden突变引起的[7]。在普通人群中因子V Leiden突变携带率为2％～4％[10]；而在血栓形成体质的病人中，APC抵抗的检出率高达52％～64％[11]。
　　 APC抵抗与血栓形成的关系
　　资料表明，APC抵抗是静脉血栓形成的最主要的遗传病因[12]，也可以说因子V leiden突变是血栓形成最常见的遗传因素[2,7]。在深静脉血栓的病人中，APC抵抗发生率为21％，比对照组升高了7倍[10]。在妊娠合并血栓病例中，几乎半数的病人携带有突变的因子V[13]。Hallak等最近报道，在妊娠期及产褥期发生深静脉血栓、肺梗塞、短暂性缺血中风及脑血管意外的15例病人中，有7例（6.6％）呈APC抵抗。所有APC抵抗阳性的病例(7)都存在静脉血栓性病变，深静脉血栓及肺梗塞等；相反，在APC抵抗阴性的8例病人中，只有2例存在静脉血栓，其余6例患有短暂性缺血中风或脑血管意外。在有静脉血栓的病人中，APC抵抗（因子V leiden突变）发病率为78％(7/9例)。因此，可以认为因子V Leiden突变与孕妇血栓形成有关[1]。口服药物避孕合并血栓形成的妇女，APC抵抗发生率也高达30％。在使用口服药物避孕的育龄妇女中，因子V leiden突变携带者比非携带者发生静脉血栓率高10倍。可见APC抵抗使妊娠及口服药物避孕者发生血栓形成的危险性明显升高[1,14,15]。
　　APC抵抗与妊高征的关系
　　妊高征是妊娠特有的并发症，凝血功能异常在其病理生背景的构成比中大于30％[16]。自50年代开始，即有大量的光镜及电镜检查证明了妊高征病人的多系统器官中存在纤维蛋白沉积及血小板血栓形成。虽然任何血管都可能血栓的影响，但其中的胎盘螺旋动脉内血栓形成与子痫前期(precclampsin)的关系特别密切。
　　妊高征与血栓形成有关，而血栓形成又与APC抵抗有关。关于APC抵抗与妊高征关系的问题就成为人们关注的研究课题。1995年Dekker等发现了子痫前期病史的妇女中APC抵抗发生率为16％，认为APC抵抗与重度的早期发病的子痫前期有关[17]。1996年Dizon-Townson等研究发现，158例患有重度子痫前期的妇女中有14例存在因子V leiden突变，占8.9％；而正常血压孕妇对照组的因子V Leiden突变仅为4.2％(17/403例)，两者差有统计学意义(X２＝4.686，P＝0.03)。结果提示携带因子的V Leiden突变的妇女发生重度子痫前期的危险性升高，对因子V leiden突变进行DNA分析可做为了解子痫前期及其它不良妊娠结局概况的一种基因筛选方法。携带因子V leiden突变基因的妇女发生深静脉血栓形成的危性升高。通过鉴定出因子V leiden基因突变者，就可适当劝告患者将来采取避孕措施，在妊娠及外科手术时给予有效的预防血栓栓塞药物[18]。注意避孕措施应选用口服药物避孕之外的其它方法[4]。1997年Lindoff等报道，有子痫前期病史的妇女中APC抵抗发生率为22％，而对照组为10％，两者有显著性差异(P＝0.04)。表明APC抵抗在子痫前期发病机理中可能起作用[19]。以上不同作者的研究结果相似，APC抵抗与妊高征的发生有关，因子V leiden突变可能是妊高征病因发病学机制之一。
　　但是，也有人报道，子痫前期患者和健康妊娠妇女的APC抵抗发生率并无显著差异。而且，APC抵抗比非APC抵抗者在分娩期出血及出血并发症显著减少。因此，认为普通人群中因子V基因突变发生率明显升高可能是一种进化选择的机制。因为因子V∶Q506等位基因携带者在分娩期出血的危险性明显减少，有利于生存[20]。任何事物都可能具有两面性，容易形成血栓就可能不易发生出血。APC抵抗的生物学及医学意义有待进一步研究，但目前的资料多支持其导致血栓形成的危害。
　　 判断方法及对策
　　判断APC抵抗是否存在，一般以测定活化的部分凝血激酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)为基础。将病人血桨和APTT试剂相互作用一段时间后，加入含CaCl2和Tris(Tris-CaCl2)缓冲液，测定血桨凝固时间(第一次APTT)。加入含有终浓度为50nM/L aPC的Tris-CaCl2缓冲液，再次测定血桨凝固时间(第二次APTT)。第一次APTT与血桨中是否存在APC抵抗无关，第二次APTT如果比第一次延长3倍以上则为正常血浆，如两次APTT相近似或只有轻度延长则说明血桨中存在APC抵抗。APC抵抗的判断标准是APC敏感性比率(APC xensitivity ratio)≤2.0。此外，用PCR方法对因子V Leiden突变进行分析，也可判断APC抵抗是否存在[1,3,8,19]。
　　妊娠期间抗凝能力不足通常采用肝素治疗。但是迄今为止还没有任何研究可以下这样的结论，即对子痫前期病人选用肝素治疗可以降低死亡率及可以延长妊娠。如今，随着筛选出因子V leiden突变的高危人群也许是代替及时终止妊娠的一种方法[19]。Hallak等还认为，对已知有APC抵抗的病人,在其妊娠期及产褥期应该常规使用抗凝治疗。不过，在抗凝治疗时应牢记抗凝疗法的副作用[1]。Dizon-Townson等也强调注意抗凝疗法的副作用，由于妊娠期最佳的药物预防血栓的治疗方法还没有进行大规模临床试用，又因为妊娠期使用肝素进行治疗性抗凝会发生包括骨质疏松、血小板减少及出因在内的危险性，因此使用皮下低剂量肝素或低分子量肝素进行预防性抗凝可以更安全[4]。采用预防血栓栓塞措施的指征是天然的抗凝因子缺乏。虽然因子V leiden突变并没有引起一种抗凝因子缺乏，但它与蛋白C缺乏在功能上是相似的。估计肝素的预防作用是可以降低因子V leiden突变携带者发生深静脉血栓形成的危险性，因此在这类病人的妊娠期及产褥期应该使用肝素预防血检形成[4]。Dizon-Townso等还推荐使用机械的方法预防血栓形成，如在分娩期间及产褥期歇性充气压迫长统靴或分等级的弹性压迫长统袜[4]。
　　用冷冻血桨进行血桨替换，可能是另一种选择，这种方法可以清除突变的因子V补充正常的因子V[19]。
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