颅内静脉血栓的介入治疗
作者：吕 梁， 乔 杰， 罗 宁， 华 健
【摘要】 目的 探讨导管法动、静脉联合颅内静脉血栓(CVT)的疗效及安全性。方法 9例由CT、MRI、DSA确诊的颅内静脉血栓形成患者，分别经皮股静脉及股动脉穿刺，静脉内置管于颅内静脉窦血栓处行局部溶栓治疗，动脉内溶栓则置管于颈内动脉给予尿激酶灌注溶栓。围手术期规范抗凝、抗血小板聚集等综合治疗。 结果 9例患者均接受了动、静脉法联合插管溶栓治疗。尿激酶使用总量45～100万u，平均75.6±5.6万u，除1例患者颅内出血加重外，其余患者均无不良反应。治疗后即刻疗效评定，3例患者临床症状即刻改善。2例患者2天后临床症状明显改善。2例患者经过积极治疗直至出院时临床症状明显改善。2例患者临床症状改善不明显。出院时除有2例患者无明显改变外，另外7例患者的神经功能状态都获得改善。术后积极治疗原发病和抗凝治疗3～6个月，其中6例患者获得随访3～6个月不等，复查MRI无1例复发形成血栓，治疗有效率77.8%。 结论 动、静脉法联合治疗颅内静脉血栓的方法是可行的且安全有效。
【关键词】 颅内静脉窦； 血栓形成； 动脉法溶栓；静脉法溶栓： 溶栓治疗；介入治疗
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of endovascular thrombolytic therapy. Methods The authors reviewed the experience of endovascular treatment for 9 patients with cranial venous thrombosis. All patients confirmed by CT，MRI and/or DSA were treatment with endovascular infusion of urokinase including intravenous thrombolytic and intraateral thrombolytic.After thrombolytic treatment， aimed at the primary disease was continued and warafrin was used. Results All of the 9 patients underwent endovascular infusion of urokinase .The infusion dose of urokinase was 450000～1000000U， the average dose of urokinase was 756000±56000 U. 9 Patients except one cranial bleeding aggravated， all the others have no complications before hospital discharged. All the patients had improved neurologically except two patients. After hospital discharged， treatment aimed at the primary disease was continued and warfarin was used for 3months to 6months， no patients recurred confirmed by taken MRI studies ，the improvement rate was 77.8%. Conclusion Endovascular thrombosis therapy is an effective and safe measure for cranial venous thrombosis.
【Key words】 cerebral venous sinuses ； thrombosis； intraarteral thrombolytic； intravenous thrombolytic； interventional therapy； thrombolytic therapy
颅内静脉血栓形成 (cerebral venous thromboses， CVT)作为脑血管病的一种特殊类型， 其预后有很大程度的不可预测性 ，尚无统一治疗模式，现应用的治疗方法取决于基本的病因和病理改变。由于早期对CVT的研究均建立在尸检的基础上，故多认为CVT患者很难免于死亡。脑血管造影技术应用到临床后，越来越多的CVT患者在生前即被发现并得到治疗，使50%～70%的患者得以生存［1，2］。神经介入放射学的，使得颅内血栓性疾病采用经血管内介入治疗变的更加安全有效。而颅内静脉窦血栓采用经血管内介入溶栓也逐渐成为临床治疗的主要选择之一。自 2001年3月～2005年7月间本院采用导管法动、静脉联合治疗CVT 9例，疗效满意，现将观察结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男6例，女3例，年龄39～66岁，平均51.6±3.0岁。从出现症状到入院时间为20～81天，平均为53.7±6.6天。9例患者中均有头痛， 视乳头水肿症状。并发呕吐的患者有7例，视力下降的患者有7例，并发癫痫的患者有3例。所有患者DSA循环时间均延长，平均为10.4±0.44s。患者具体一般情况详见表1、2。
表1 患者一般情况
表2 患者临床症状
1.2 实验室及特殊检查 实验室检查：血液出、凝血时间和凝血酶原时间与活动度均在正常范围内。腰穿压力测定值为1.96～3.95kPa，平均2.97±0.22kPa。
1.3 影像学检查 9例患者均接受头颅CT或MRI 或DSA检查，测量DSA循环时间．并明确诊断颅内静脉血栓形成．具体CT、MRI、DSA检查静脉窦受累情况见表3。
2 治疗方法
2.1 术前准备 检查肝、肾功能，出、凝血指标，口服阿司匹林300mg/d，术前4h禁食，1/2h肌注苯巴比妥钠0.2g，静脉碘过敏试验，腹股沟区备皮，常规给予20%甘露醇、白蛋白脱水，醋氮酰胺减少脑脊液分泌。
表3 患者头颅CT、MRI、 DSA检查静脉窦受累情况
注：-代表结果阴性，空缺处代表未做该项检查2.2 手术操作
2.2.1 动脉溶栓手术在局麻下进行，所有患者均行右股动脉穿刺，放鞘。然后给予患者全身肝素化，首次剂量给予5000u后(既用1支肝素钠配成10ml， 首次剂量给予4ml)，2h后按每50u/kg每小时追加1次，患者先行诊断性数字减影全脑血管造影(DSA)。根据动静脉循环时间延长的程度、是否累及皮质或深静脉、导静脉和头皮静脉扩张以及静脉窦主干充盈情况，以确定血栓形成的范围和程度。根据造影结果，确定导管入哪一侧颈内动脉。将5F无SIMMONS 导管插患侧颈内动脉，经导管将尿激酶25万u溶于50ｍｌ生理盐水中，于15ｍｉｎ内均匀注入。然后行病变侧颈内动脉造影，观察溶栓效果，如效果不明显时则行静脉窦内接触性溶栓。
2.2.2 静脉窦内接触性溶栓 对侧股静脉穿刺，置管。用5FCobra导管插至血栓形成侧的颈内静脉或窦内血栓形成较严重侧的颈内静脉颅底水平。更换导引导管，在路径图引导下，用同轴脑微导管行病变静脉窦超选择性置管。当导管插至静脉窦内血栓近端，行静脉窦内血管造影观察静脉窦血栓形成的情况。微导管插人近端血栓后，采用脉冲技术将以5万u/15min的速度注入稀释的尿激酶(5万u置20ml等渗盐水中)，随时手推造影剂造影，观察血栓溶解情况。随着血栓溶解，不断将微导管向前推进，直至静脉窦主干通畅。术中每2h检查l次凝血4项指标，监测纤维蛋白原含量，使其维持在100mg/L。静脉内灌注量控制在50万u内。灌注期间经动脉导管行造影观察血栓溶解情况。如果静脉窦再通情况不佳时，再行第2次动脉内灌注，尿激酶总量控制在100万u以内。注射结束时复查DSA期间观察脑脊液的压力，之后根据每日监测的凝血酶原时间(PT)、活动度(PA)和纤维蛋白原结果，给予口服华法令钠2.5～5.0ｍg，每日1次，维持3个月。
3 结果
3.1 疗效 颈动脉灌注尿激酶后即刻，3例患者头痛消失，视力恢复至正常，脑脊液压力下降至正常，DSA显示静脉窦再通，临床治愈。2例患者头痛缓解，12h后测脑脊液压力下降至正常。治疗前后比较，脑脊液压力差异有极显著性(P<0.01)。有２例患者动脉灌注即刻显效不明显，术后积极抗凝治疗，直至出院时症状明显缓解。２例患者治疗临床症状无明显改善。
3.2 术后随访 9例患者中，即刻显效的3例患者术后一般情况均较好，全身无抗凝不良反应，直至出院。2例患者术后第2天症状开始缓解，出院时头痛、视力障碍、肢体无力等症状消失或明显好转，全身无抗凝不良反应出院。另外2例患者出院时临床症状较入院时明显改善。2例患者出院时临床症状无明显改善。出院时9例患者临床痊愈3例，显效2例，好转2例，无效2例。有6例患者随访3～12个月，平均4.5个月，临床症状无复发或加重。
4 讨论
颅内静脉血栓形成作为脑血管病的一种特殊类型 ，无论在发病机制还是在影像学表现上都不同于动脉系统血栓。 由于脑静脉系统为网织样吻合，其内无瓣膜，血流可逆向流动，加上静脉系统侧支循环代偿丰富，较动脉系统具有较强的代偿能力［3］。因此，脑静脉发生闭塞时，脑血流储备能力基本上保存。早期可能只有一小部分脑实质发生不可逆性损伤，而周围大部分脑组织处于低灌注状态。脑细胞发生功能障碍(如细胞肿胀)，但形态结构保持完整。随着缺血时间的延长，这部分脑组织处于动态变化过程，在有利情况下可转化为正常灌注区；一旦血流降至缺血值以下就会转化为梗死区。研究表明，脑静脉闭塞后脑组织病理改变具有缺血半暗带的特征，其存在时间(时间窗)一般较动脉缺血时要长［4］。目前的治疗原则主要集中在两个方面：一是通过抗凝、溶栓疗法溶解血栓使血管再通，或抑制血栓形成，防止其继续扩展，而达到改善循环的目的。二是通过各种脑保护措施从不同途径阻断神经细胞变性或死亡过程，减轻脑水肿，保护脑组织［5］。
并非所有静脉窦血栓的患者都出现临床症状或有生命危险 ， 通过脑静脉窦血栓形成患者的动态观察发现静脉窦血栓在发病20天已开始消溶，且由血栓近心端开始， 较小血栓发病30天即可完全消溶再通，较大血栓60天内也可完全再通［4］。而溶栓治疗则可加速再通过程。所以局部溶栓治疗只适用于病情不断恶化或广泛血栓形成的重症患者。对于心肺功能不全者，特别是对于有肺动脉高压史或伴高输出量心衰患者，少量血栓进入肺循环则可导致致命性后果，不宜采取局部溶栓治疗［5，6］。
脑静脉血栓的血管内治疗经历了从周围静脉血管的静脉法滴注溶栓药，到颈静脉、动脉穿刺溶栓治疗的过程。 CVT的血管内介入治疗主要包括经颅骨钻孔前囟门上矢状窦溶栓法，经颈动脉顺行溶栓治疗、静脉窦内接触溶栓、机械辅助静脉窦溶栓、支架辅助静脉窦成型术［7］等。 经动脉溶栓治疗的优点是溶栓药物随着血液循环流经皮质静脉和深静脉，在数秒钟内到达静脉窦。同时在多个血栓形成区与血栓接触， 并在局部存在较高的血药浓度，促进血栓溶解。迅速改善神经功能症状。从而减少用药总量，降低不良反应的发生［7］。辅以肝素及华法令抗凝治疗，维持全身血液于低凝状态能加速血栓溶解，缩短病程。病程较长、血栓机化者， 尽管治疗即刻看不到血栓溶解，但临床症状有明显改善，脑脊液压力下降，造影可见动静脉循环时间缩短［8］。但如果血栓造成局部血流完全中断，含溶栓药的血液会分流、改道，将无法与血栓接触。同时，如果颅内血栓造成颅内出血的话，动脉溶栓将有可能加重颅内出血。
静脉法局部溶栓能显著提高血栓内溶栓药物浓度，通过脉冲式喷射增加血栓于溶栓药物的接触面积，提高静脉血栓的再通率［9，10］ 。但是由于颅内静脉血栓大多为多发，并且血栓形成部位又不在同一条静脉窦和引流静脉血栓(如大脑内静脉和基底静脉血栓)的位置因素，导管到位的难度和血管损伤的可能性均较大。有增加颅内出血的危险，故动、静脉导管法联合容栓能优势互补，提高容栓的效果，提高疗效［11，12］。
本文中，单一血管内治疗组临床症状改善率77.8%，较凌锋教授所报道的93%低［13］。虽然统计表明联合治疗组与单一治疗组患者临床症状改善率差异无显著性(χ2 =1.27.P>0.05)［4］，但笔者认为临床改善率差异的存在与以下因素有关：(1)患者本身的一般情况：患者一般情况好，合并神经症状较轻的患者预后好，反之则预后较差。(2)血栓形成的时间：在本组中，从临床上出现症状到治疗的时间上看，时间在70天以内的患者治疗效果好而出现症状的时间长于70天的患者治疗效果差。(3)有无合并颅内出血：在本组中1例系颅内静脉窦血栓合并颅内出血的患者，溶栓的同时加重了颅内的出血。虽经过积极治疗，病情没有加重，但最终因出血并发症，限制了溶栓药物的剂量。血栓最终没能消融，临床症状没有缓解。(4)血栓是否造成血管的完全闭塞溶栓，在3例血栓造成静脉窦完全闭塞的病例中，含溶栓药物的血液分流，造成溶栓效果差，仅有1例部分再通。尽管研究表明 对存者 1年后的随访研究发现，有35%出现认知功能障碍，6%生活不能自理。40%有生活受限的症状，40%不能恢复病前的社会活动［14，15］。在笔者所回访病例中未发现以上的表现，认为是随访时间短的原因。在本文中，回访的患者数达到6例，回访率为67%，时间3～6个月，平均4.5个月，临床症状均无复发或加重。由此可见，颅内静脉血栓经过抗凝和溶栓治疗后的预后较好。
：由于脑内静脉窦血栓形成多为缓慢起病，逐渐进展，病程长，血栓范围广泛，大多累及多个静脉窦。针对不同部位，不同形成时间以及合并不同颅内状况的患者仅采用单一方法加大剂量尿激酶溶栓疗效欠佳。表明多数患者需要采用几种方法的联合治疗，才能取得较好的疗效。
【】
1 Ameri Ａ，Bousser MＧ.Cerebral venous thrombosis.Neurol Clin，1992，10(1)：87-111.
2 Einhaupl ＫＭ，Ｖillringer Ａ，Ｍeister Ｗ，et al.Cerebral venous thrombosis： nothing， heparin， or local thrombosis? Stroke，1999，30(3)：481-483.
3 Kimber J. Cerebral venous sinus thrombosis.Q J Med，2002， 95(3)； 137-142.
4 Mslek AM，Higashida RT. Balousek PA， et al .Endovascular recanalization with balloon angioplasty and stenting of an occluded occipital sinus for treatment of intracranial venous hypertension：technical case report.Neurosurgery，1999，44(4)：896-901.
5 Tsai FY， Wang AM，Matovich VB， et al .MR staging of acute dural sinus thrombosis ； correlation with venous pressure measurement and implications for treatment and prognosis.AJNR Am J Neuroradiol，1995，16(5)：1021-1029.
6 Villringer A， Einhaupl KM. Dural sinus and cerebral venous thrombosis. NewHoriz，1997，(5)：332-341.
7 Benamer HT， BoneI.Cerebral venous thrombosis： anticoagulants or thrombolyic therapy. J Neurol Neurosurg & Psychiatry， 2000， 69(4)： 427-428.
8 Einhaupl KM， Villringer A， Meister W， et al. Heparin treatment in sinus venous thrombosis.Lancet，1991，338：597-600.
9 Kasner SE，Gurian JH，Grotta JC ，et al .Urokinase treatment of saggital sinus thrombosis with venous hemorrhagic infarctions.Stroke Cerebrovasc Dis，1998，7；421-425.
10 Opatowsky MJ，Mirros PP，Regan JD，et al. Rapid thrombetomy of superior sagittal sinus and transverse sinus thrombosis with a rheolytic catheter device. AJNR Am J Neuroradiol ，1999，20(3)：414-417.
11 EinhauplKM，VillringerA，MeisterW，et al.Heparintreat-ment in sinus venous thrombosis.Lancet，1991，338：597-600.
12 De Bruijn SF， Stam J， Randoomized .Placebo controllde Trial of anticoagulant treatment with low molecular weight heparin for cerebral sinus thrombosis.stroke.1999，30(3)：484-488.
13 吉训明，凌锋，张鸿祺，等.颅内静脉窦血栓形成的血管内治疗.脑血管病杂志，2004，1(3)：100-105.
14 Schlesing B. The venous drainage of the brain with special reference to the Galenic system. Brain，1939，62：274.
15 Otsuka H，Nakase H， Nagata K， et al.Effect of age on cerebral venous circulation disturbance in the rat. Neurosurg，2000，93：298-304.
