高血压脑出血微创血肿清除术后的观察与护理
【关键词】 高血压 脑出血 微创手术 护理
Nursing and observation of the patients suffering from hypertensive intracerebral hemorrhage treated with minimally invasive surgery
【Abstract】 Objective To explore the effect of treatment and nursing of the patients suffering from hypertensive intracerebral hemorrhage treated with minimally invasive surgery.Methods 49 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage were treated by minimally invasive surgery.Strict observation，enhanced nursing of all pipeline and positive prevention and cure of all complications were performed.Results 46 cases survived after surgery，and 3 cases died postoperatively.42 cases have been followed up.Adopting GCS，normal 19 cases，disabled but can cares for self 12 cases，severely disabled and sober but can’t cares for self 5 cases，and vegetable survival 3 cases，and dead 3 cases.Good proportion 31/49，dead proportion 6/49.Conclusion Nursing is very important to patients suffering from hypertensive intracerebral hemorrhage treated with minimally invasive surgery.Therapy outcome could be favorable by strict observation and aborative nursing.
【Key words】 hypertension intracerebral hemorrhage minimally invasive surgery nursing
高血压脑出血是神经科常见病和多发病，起病急，变化快，死残率高，治疗方法多样，预后差异大。近年来微创理念的提出，新的手术方法与技巧的应用，较好地改善了预后［1］。我院自2003年1月～2004年12月对49例高血压脑出血患者采取微创手术治疗，配合术后精心的护理，取得良好的治疗效果，现将其术后护理如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共49例，其中男35例，女14例，年龄34～71岁，平均54.7岁。均有明确高血压病史，病程1～ 20年，其中21例按医生指导长期服用降压药，15例不服药，13例未治疗。有脑出血病史4例，脑梗死史3例。本组以头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍或昏迷为最常见，发病到入院时间0.5～96h，平均12.3h。GCS评分6～9分28例，10～12分12例，≥13分9例。影像学诊断：出血位于基底节区27例，皮层下17例，小脑5例。出血量12～100ml，平均36.4ml。手术方式：均经气管内插管静脉复合麻醉。根据CT或MRI片，拟血肿距皮层最近处或非重要功能区做头皮直切口4～5cm，开骨窗约3cm×3cm。穿刺血肿后，于手术显微镜下扩大穿刺点，缓慢清除血肿，严密止血。
1.2 方法 对49例高血压脑出血患者术后采取密切的病情观察，加强各种管道的护理，积极防治各种并发症，并给予康复护理和出院指导。
2 结果
术后情况：4例术后出现意识障碍加深或瞳孔不等大，即复查CT，提示有新鲜出血，沿原切口再次行血肿清除术。术后3天内复查CT提示，血肿完全清除31例，少量残留13例，大部清除5例。术后1周GCS评分，≤5分3例，6～9分10例，10～12分11例，≥13分20例，3例死亡，2例自动出院。半年后，42例以电话或门诊复查方式得以随访。良好19例，中残但生活能自理12例，重残、意识清醒但生活不能自理5例，植物生存3例，死亡3例，即本组优良比例31/49，死亡比例6/49。
3 护理
3.1 严密观察病情 主要包括意识、血压、瞳孔、呼吸及血氧饱和度等变化。
3.1.1 意识状态 患者术毕，因为麻醉的后续作用，意识往往难以准确判定，但此时要严密观察生命体征，若有明显异常应及时通知医生。麻醉作用消失后，应准确判定意识分级，并与术前比较。
3.1.2 血压的观察与控制 血压过高亦是导致再出血的原因之一，目前临床上普遍采取控制过高血压，但缺少统一标准和依据［2］。大部分患者术后血压波动较大，对血压高且不稳定者，需定时、定血压计、固定测量肢体(健侧)，以保证测量的准确性。若平均动脉压超过130mmHg或明显高于其基础血压，则应该降压处理。
3.1.3 严密观察瞳孔变化 尤其早期，谨防再次脑出血。3天后脑水肿逐渐进入高峰期［3］，要预防脑疝。若患者昏迷由浅入深或清醒后再次昏迷、血肿侧瞳孔变化不定、对光反射迟钝或消失、偏瘫加重等，表明病情恶化，可能有严重脑水肿或再出血，应及时通知医生行ＣＴ扫描。本组有4例均为术后24～48ｈ突然出现意识障碍加重、瞳孔不等大，经及时通知医生行头颅ＣＴ扫描，证实为再出血。
3.1.4 呼吸及血氧饱和度的监测 此类患者肥胖体型较多，且多有吸烟史，气管内分泌物较多，易舌后坠，影响通气功能。另外，患者呕吐后，易误吸入气管、支气管及肺内，引起气道阻塞或吸入性肺炎。部分患者术后带有气管插管，随着麻醉后续作用消失而开始烦躁，此时应考虑拔管或行气管切开。麻醉插管保留一般不超过24～48h，以免气道黏膜坏死。另外血压居高不下，降压效果差，亦与带管有明显关系。本组有6例术后经及时行气管切开并同时拔气管插管，血压自动下降到较好水平，呼吸亦变得平稳。
3.2 各种管道的护理 此类患者术后往往带有多条治疗管，如头部引流管、吸氧管、胃管、气管插管或气管套管、尿管、降压及常规输液管等。
3.2.1 头部引流管 引流管要妥善固定，高度不超过床沿。对于烦躁的患者，肢体应加约束带，以免将引流管自行拔出。搬动患者时，应先暂时夹管，以防逆行感染。翻身时严防引流管受压、扭曲。接管处严格消毒，并用无菌纱布包扎。严密观察引流是否通畅以及引流液的质与量的变化并记录。本组在显微镜下手术，止血多较彻底，术后引流一般为少量淡红色脑脊液，如有异常及时通知医生处理。
3.2.2 胃管 其作用，一是加强营养，术后多数患者不能自主进食，2～3天后应以胃肠营养为主。二是胃肠减压，且观察引流液颜色，注意应激性溃疡发生。
3.2.3 气管套管 加强局部消毒与护理，注意保持通畅，尤其痰液黏稠，易形成痰栓堵塞内套管。另外，应保持气道湿润，定时雾化，按时翻身叩背，及时吸痰。本组有3例出现血氧饱和度下降，反复吸痰及加大吸氧量亦未改善，且患者呼吸困难，难以作出合理解释，经更换气管套管后好转。
3.2.4 尿管 加强泌尿系护理，预防感染。具体措施：(1)定时放尿，每日更换集尿袋1次，并记录尿量；(2)定时用0.03%呋喃西林或0.1%新洁尔灭棉球消毒尿道口及其周围，每日2次；(3)0.02%的呋喃西林150ml冲洗膀胱，每日2次；(4)保持引流管通畅，防止受压、扭曲、脱出。本组尚无泌尿系感染发生。
3.2.5 吸氧管 一般其氧流量3L/min即可。血氧饱和度下降明显时，可适当增加吸氧量，但应报告医生查找原因。
3.2.6 输液管 应重视每天液体总量在24h内较均匀输入体内，以保持颅内压及血压相对稳定。有条件者可在中心静脉压监测下输液。降压药物应有专门输液通道，以便调整。临床上早期多采用硝酸甘油降压，可用微量泵控制或控制滴速，防止过度降压。部分患者对硝酸甘油不敏感，要及时告知医生调整用药。
3.3 防治各种并发症
3.3.1 高热 此类患者大多数术后有高热，如超过38℃，要采取有效的降温措施。昏迷者可持续在腹股沟、腋窝、颈部等大动脉处冰敷。在物理降温过程中，每30min测体温一次，并注意观察皮肤颜色及降温效果。神志清醒者可给予药物降温如冬眠灵等，并配合物理降温如全身温水或酒精擦浴等，使体温降至37℃左右。
3.3.2 应激性溃疡 早期鼻饲，可缓解高胃酸，改善胃肠黏膜屏障功能。早期应用H2受体拮抗剂预防。
3.3.3 褥疮 具体做法：(1)严格床头交接班，包括皮肤清洁度，有无皮肤受损及受损程度；(2)建立床边翻身卡：包括床号、姓名、翻身时间；(3)保持床铺清洁干燥、平整，若有潮湿或尿湿应及时更换；(4)每2h为患者翻身1次，保证每次翻身的质量；(5)每次翻身后按摩骶尾部、肩胛部、髋部、足根、外踝等骨隆突处，以促进局部血液循环。本组无褥疮发生。
3.3.4 便秘或腹泻 排便时用力，腹压增高，可致颅内压增高，易致再出血。因此，应进食含纤维素丰富的蔬菜和新鲜瓜果，必要时给予开塞露，保持大便通畅。另外，少数患者会出现顽固性腹泻，这主要跟进食或肠道菌群失调有关。本组有2例出现顽固性腹泻，经数周才完全控制。
3.4 康复护理 (1)心理指导尤为重要。患者神志清或由昏迷转为清醒后，多因偏瘫或失语常处于急躁不安和恐惧状态，甚至有悲观绝望的心态。有的家属失去信心，认为患者不是死亡就是半身不遂。我们须耐心解释，向患者介绍治愈的实例，使患者和家属树立信心，并拟订切实可行的肢体、语言锻炼计划。(2)高级智能、语言训练及肢体功能锻炼。昏迷病人主要是加强护理，早期多属于弛张性瘫痪，多按摩肢体及被动活动，保持瘫痪侧肢体处于功能位。下肢应用软枕或托板支持足掌，使踝关节屈曲90°，以防足下垂。若患者有意识活动，应有针对性的康复计划和具体方法。如：与患者进行交谈，让其回述以前的事情，做一些简单的数字运算。每日进行患肢的功能锻炼，时间由短到长，力量由小到大，次数由少到多，活动幅度由小到大，由大关节到小关节，运动与休息交替，循序渐进。逐渐练习抬头、坐立，协助坐在床边、两腿下垂、站立、走路等基本生活自理活动。对失语病人，应根据不同失语方式进行训练，从单音、单字开始或采用视觉逻辑法和手势法，以促进语言能力恢复。
3.5 出院指导 (1)向患者及家属讲解高血压病须坚持终生服药，将血压控制在稍高于正常水平，定期测量血压，防止发生再出血或脑梗死。(2)出院时，多数患者有智力、语言和肢体功能障碍等后遗症，因此，护士应嘱家属配合患者尽早开始锻炼肌力和灵活性，指导和鼓励患者多交流，增强其战胜疾病的信心。(3)合理安排生活，劳逸结合。合理饮食，减少钠盐、动物脂肪的摄入，戒除不良生活习惯，禁烟酒。让患者保持愉快平静的心情，避免一切不良刺激。(4)按医嘱坚持、合理的功能锻炼，随时与经治医生保持联系，寻求指导。本组随访，大多数患者能坚持锻炼，但少数患者受条件所限，未能坚持。(5)定期随访，血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时，应及时就医。
【】
1 Kaya RA，Turkmenoglu O，Ziyal IM，et al.The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach.Surg Neurol，2003，59(3)：176-183.
2 王拥军.脑血管病急性期血压的管理.脑血管疾病杂志，2002，2(1)：37-39.
3 Zuccarello M，Brott TG，Derex L，et al.Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage：a randomized feasibility study.Stroke，1999，30：1833-1839.
