外路腱膜修复术治疗老年性上睑下垂
【关键词】 老年；上睑下垂；腱膜
【Abstract】 Objective To study the etiology，clinical characters and surgical procedures of senile ptosis.Methods 27 eyes of 21 patients were underwent aponeurosis surgeries through skin incision according to different aponeurosis defects during operation findings.Results Over 90% of eyes reached satisfactory improvement after a follow-up of from a half year to two years.Conclusion Aponeurosis surgery through skin incision is a effective procedure of choice for senile ptosis.
【Key words】 senile；ptosis；aponeurosis
随着人类文明的进步和医疗水平的提高，人的平均寿命也不断增长，一些以前不多见的疾病也随着社会的老龄化而逐渐普及。老年性上睑下垂（senile ptosis，SP）近来在临床上较为多见，即上睑不同程度下垂：轻者两眼睑裂大小稍不对称，重者则可遮盖大部分瞳孔。不但有碍外观，而且影响视功能。近年来，我们对这类患者进行手术治疗，随访6个月~2年，都取得了较理想的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共21例27眼，男15例，女6例；年龄50～85岁，平均65岁。其中15例为单眼，6例为双眼。均排除重症肌无力疾病，下垂时间2年以上。
1.2 下垂分型 正常人于睁眼原位注视时，上睑缘覆盖上方角膜下2mm，超过此数即为上睑下垂。可分为轻度（1～2mm）、中度（3mm）和重度（4mm）3种临床类型［1］。正常人上睑提肌肌力为(13.37±2.74)mm，可分为肌力良好（＞8mm）、中等（4～7mm）和弱者（0～3mm）。本文所选老年性上睑下垂经术前测量均为轻度和中度，肌力中等及良好。本组患者上睑下垂临床肌力及下垂量情况，见表1。
表1 27眼老年性上睑下垂临床肌力及下垂量情况
1.3 手术方法 主要采用外路腱膜修复术。(1)术眼上睑划线，按睑皮松弛的比例设计重睑切口及皮肤的切除量。(2)用2%利多卡因+0.75%布比卡因+少量1∶1000肾上腺素浸润麻醉。(3)沿划线切开皮肤并剪除之，于切口下缘再剪去一条与睑缘等长的皮下组织和轮匝肌，暴露睑板。(4)提起切口上缘皮瓣，在腱膜前间隙下分离暴露上睑提肌附着处［2］，若见眶脂突出可部分切除并烧灼止血。(5)腱膜修复，可依术中所见腱膜损伤情况做不同的处理。若腱膜裂孔或断腱的话，可直接间断缝合；若下方腱膜薄弱或完全消失的话，可将腱膜上方断端移前与睑板做间断褥式缝合。若腱膜完整，但较薄弱的话，可采用腱膜徙前、折叠或缩短。若整个腱膜缺失的话，只有将腱膜部用缝线拉起，将肌肉行缩短或折叠后缝于睑板上缘。以上所有情况在术中都要注意调整缝线，使上睑缘的高度和弧度满意后方可结扎缝线；关闭伤口。(6)间断缝合上睑皮肤和睑板，使之形成双重睑。(7)必要时可做下睑缝线向上方牵引并固定于前额使眼睑闭合。(8)术后1周内每日换药并用抗生素防感染，1周后拆除皮肤缝线。
2 结果
对所有手术患者均于术后3个月复诊并进行6个月~2年的随访观察。除2例弧度稍差外，其余均上睑缘位置正常，睑缘弧度好，双上睑对称，重睑自然，睑球贴合密切，眼睑闭合运动正常，闭合时睑裂宽度在2mm以下，皮肤切口愈合好，角膜无混浊。效果达90%以上，患者很满意［3］。
3 讨论
老年性上睑下垂近年来临床上较多见，不但有碍外观，而且影响视力。以前认为该病原因不明或是由于老年人皮肤松弛、上睑提肌乏力所致。近年来以大量手术为基础，许多学者均经临床证实是由于上睑提肌腱膜薄弱、裂孔或缺损所致［4］，故该病又称腱膜性上睑下垂。
老年性上睑下垂的临床特点为：(1)上睑下垂表现为轻度到中度。(2)上睑提肌功能表现为正常或接近正常。(3)眼睑皱褶不明显或抬高（指患侧的皱褶比健眼高）。(4)上眶区凹陷，主要原因是由于上睑提肌腱膜断裂、缺损，上睑提肌向眶内退缩，把腱膜前间隙内的眶脂也往后牵引，从而造成上眶区凹陷及上睑皱褶上移、变宽［5］。(5)指试验阳性：指尖轻轻放在眼睑，眼睑上提时，有腱膜滑动的感觉，提示有腱膜缺损。(6)Muller肌功能正常。(7)上睑下垂遮盖部分瞳孔时，表现为视物障碍。
近年来引起大家共识的腱膜性上睑下垂的原因有以下几种：(1)自发性或退行性变：随着年龄的增长，腱膜有可能自行断腱或形成裂孔。(2)眼部手术后：最常见为白内障手术后，视网膜手术或青光眼手术后也可发生，其原因主要是手术中上直肌牵拉的时间过长，术后眼睑长期水肿，使上睑提肌腱膜发生变化所至。(3)外伤：包括钝性挫伤、锐伤及过度牵拉眼睑等［6］。老年人本来就受白内障、青光眼、黄斑变性等眼疾所累而影响视力，若发生上睑下垂更加重了视力的障碍，即使已行白内障等手术也会因上睑下垂的存在而使复明效果打折扣，这样大大影响了老年人的生活质量。针对发病原因，最有效的就是手术。根据临床所见，一般自发性或退行性改变多为双眼发病，而其他因素引起的多为单眼发病。我们一般均采用外路腱膜修复术，使之恢复与睑板的正常联系，目的在于提高上睑，使视轴摆脱遮挡。理想的手术结果应达到如下要求：（1）双上睑在原位注视及运动时对称；（2）视轴完全暴露；（3）双眼皮对称；（4）睡眠时眼睑闭合正常，无兔眼现象；（5）睑缘无切迹；（6）睫毛不因手术而变得扭曲或被破坏；（7）无睑内翻或睑外翻［7］。因此，手术中应注意：(1)操作应轻柔，解剖层次应清晰。(2)手术关键在于打开腱膜前间隙的眶膈，暴露上睑提肌腱膜。(3)根据腱膜的损伤情况，采取具体的修复方案。(4)上睑提肌腱膜与睑板的联结必须牢固，但缝合时缝线不能穿透全层睑板。(5)修复时要注意调整睑缘的弧度，可先打活结，待弧度满意后再结扎缝线。(6)术后早期应尽量减少眼睑的活动，以免固定缝线脱落或松动。此外，术后应加强随访及观察，如果缝线脱落需重新打开加固缝合。
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1 白萍.老年性上睑下垂的临床分型和手术治疗.美容医学，2001，10（5）：432.
2 孙松，曹建琴.老年性上睑下垂手术治疗的临床观察.临床眼科杂志，2003，11（4）：357-358.
3 章菊英，邱晓芝.上睑提肌折叠术治疗老年上睑下垂.中国实用眼科杂志，1998，16（7）：441.
4 徐乃江.实用眼成形手术学.杭州：浙江技术出版社，1987，89.
5 朱慧敏，屠晓琴，徐乃江.睑膜性上睑下垂及手术治疗.中国实用眼科杂志，1999，17（2）：150.
6 徐乃江，朱慧敏，杨丽.实用眼整形美容手术学.郑州：郑州大学出版社，2003，7.
7 宋琛.眼成形外科学.北京：人民军医出版社，1990，4.
