腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用

        作者：陈华锋，吴保忠，冯 钢，杨帝宽

 【摘要】  目的  探讨腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用技术和常见并发症及其防治。方法  回顾分析2001～2005年39例腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术患者临床资料。结果  Ⅰ期胆总管缝合的有16例，腹腔镜下放置T管引流的有19例。35例微创手术成功，4例中转开腹，T管术后14～19天拔管，平均住院时间10天，1例结石残留，并发胆漏2例。结论  腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用是安全可靠的，且创伤小，恢复较快。
   
    【关键词】  腹腔镜；胆道镜；胆总管探查
    
    【Abstract】  Objective  To explore the application of laparoscope combined with choledochoscope in common bile duct exploration and removing the stone，prevention and cure for concerning complications.Methods  Reviewed 39 cases of the laparoscopic common bile duct exploration from 2001 to 2005.Results  16 cases of primary closure of duct incision ，19 cases with T tube placement under laparoscope ，35 cases were successful，4 cases were conversion to open surgery，the 14～19 days after operation，T-duct was taken away.The median hospital stay was 10 days，1 case was failed to remove all the stone and 2 cases bile leakage.Conclusion  Application of laparoscope combined with choledochoscope in common bile duct exploration and removing the stone is safe and small hurt and quick recovery.
   
    【Key words】  laparoscopy；choledochoscopy；common bile duct exploration
   
    胆石症是一种常见病，临床中胆囊结石合并胆总管结石并不少见。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的疗效已得到公认。胆总管结石曾是手术禁忌证，需要中转开腹，但现在已无必要。我院从2001～2005年开展腹腔镜下胆总管探查取石术，T管引流或胆总管一期缝合术39例，疗效较满意，报告如下。
   
    1  临床资料
   
    1.1  一般资料  本组39例中男25例，女14例，男∶女为1.8∶1，年龄15～81岁，平均56岁；术前经B超、CT或ERCP等确诊为胆总管结石或胆总管扩张，32例合并有胆囊结石，合并肝内胆管结石的有12例，胆道蛔虫1例，4例合并有胆管炎，胆道肝吸虫3例，Mirizzi综合征1例，单纯胆总管下端狭窄2例；胆总管结石为单发或多发（2～8粒），3例为泥沙样结石，胆总管直径11～29mm；均于气管全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，行Ⅰ期胆总管缝合的有16例，腹腔镜下放置T管引流19例。
   
    1.2  手术方法
   
    1.2.1  器械  德国Wolf腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜，取石网篮，胆总管穿刺针、切开刀，无损伤带针缝线。
   
    1.2.2  过程  (1)入腹：全麻下，头高体位，四点穿刺戳孔，同腹腔镜胆囊切除术。如果腹腔粘连较多，则适当调整穿刺点，方便分离粘连。(2)夹住胆囊底向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，丝线结扎胆囊动脉或上钛夹后切断，胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带。(3)电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪从穿刺孔进入，在胆总管前壁无血管区纵行剪开长8～20 mm的切口，平均17mm，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧。(4)按钳、探、套的顺序，先用分离钳或取石钳夹取结石，装入标本袋以免散落遗漏于腹腔，从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套石取出，嵌顿的结石可用输尿管碎石后再取。(5)胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5mm胆道镜或7号胆道探条，炎症不明显，探查损伤轻，胆总管下端未见狭窄，无明显充血水肿的，采用Ⅰ期缝合胆总管切口，3-0带针可吸收缝线，间断缝合胆总管壁，针距及边距2mm，压迫胆总管，观察缝合口有无胆汁渗漏，必要时再次修补。再切除胆囊。(6)胆道镜观察胆总管下端多有不同程度的狭窄，可用传统的胆道探条经锁骨中线穿刺孔对胆总管下端出口由细到粗依次扩张；或经胆道镜钳道直接放置导丝进入胆总管下端，胆道镜下经导丝引导耐12ATM高压的球囊导管进入十二指肠腔，将球囊退回部分进入胆管，使球囊中点对着乳头，导管打水加压（30～800 kPa）1min，减压1min后再加压1次，肝内狭窄也可以应用气囊扩张的办法，有时需要经胆道镜入电针电凝切开狭窄处后再扩张。(7)胆总管狭窄扩张不理想，胆总管炎症明显或有渗血，结石不能取尽或肝内胆管有结石时，置T管，T管尾部用线结扎，经剑突下穿刺孔进入腹腔，用弯钳将T管的一侧插入肝总管，提起T管的另一侧贴胆总管后壁，借助T管自身弹力进入胆总管下端，3-0可吸收缝线，在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁，针距及边距2mm，将T管导出腹壁，注水检查渗漏，必要时缝针修补。(8)如胆总管下端狭窄严重，需要内引流，于镜下放置内支架。本组一例胆道镜下置入导丝，扩张后将带刺胆管支撑引流管导入胆总管下端，置于胆总管十二指肠腔间，术后1周在十二指肠镜下拔出。(9)切除并取出胆囊及结石，生理盐水冲洗腹腔，吸净，常规从腋前线穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，术后观察记录引流液的性质和量。
   
    2  结果
   
    本组39例均顺利完成手术，手术时间60～240min，平均120min，其中行Ⅰ期胆总管缝合的有16例，腹腔镜下放置T管引流的有19例。1例放置带刺胆管支撑引流管，4例中转开腹，其中2例因粘连严重镜下分离困难，1例出血难止，1例胆总管下端肿瘤；术后发生胆汁渗漏有2例，每天引流出50～100 ml含胆汁液体，抗炎支持1周后停止；1例结石残留经T管窦道胆道镜取净，术后无出血、严重感染及胆汁反流等并发症，住院时间6～14天，平均10天，术后腹腔引流量30～150 ml，淡红色，24h无引流后可以拔除，一般术后3～6天；T管引流量每天300～1100ml，术后1周T管造影，证实胆总管通畅，无残留结石的，带管出院，术后14～19天拔除T管。术后随访1～40个月，行肝功能、B超或CT检查，无黄疸，未见胆管残留结石和胆管狭窄。
   
    3  讨论
   
    3.1  腹腔镜胆总管探查取石的适应证  腹腔镜胆总管探查取石的适应证与开腹手术基本相同， 但由于镜下缺乏触摸感，止血、缝合、打结等手术操作均较开腹困难，适应证应相对窄于开腹手术。

    
    3.2  手术方式比较  胆总管、胆囊结石的手术有多种选择，传统开腹行直视下胆囊切除和胆总管探查取石或置“T”管，或行内引流，大量病例证实是安全可靠，但手术创伤较大，住院时间长，患者不易接受；LC术前或术后施行ERCP和EST取石，应用较多，并发症有切口出血、急性胰腺炎、反流性胆管炎、肠穿孔等［1］，正常的Oddi括约肌结构完整性遭到破坏，增加逆行感染机会，取石失败时需二次手术，增加患者痛苦，EST后，大多数病人出现胆管反流，胆管内胆汁成分发生改变，一些长期随访发现结石复发率较高［2］；LC术中经胆囊管胆道镜取石，受胆囊管解剖和结石大小位置限制多，成功率低，并发症多［3］；腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查，相比具有较多优点［4］：(1)胆囊结石并发胆总管结石，应用LC并行胆总管探查，可以一次取净结石，Ⅰ期缝合胆总管切口，患者痛苦少，费用低；(2)对于大且多的复杂的肝内外胆管结石或合并黄疸的胆道感染患者，技术娴熟的腹腔镜外科医师可以置T管引流，快捷安全，胆道残石可经T管瘘道二次处理，无需住院；(3)术后造影方便，并发症轻。
   
    对于胆总管不扩张患者，目前尚不宜经腹腔镜切开探查取石，以免胆管狭窄，应选择ERCP和EST取石，或嵌顿于胆总管末端的结石，亦可选择EST，腹腔镜下留置T管，仍带来不便，且留置时间较长，体液丢失多，可致电解质紊乱，可予以早期试夹闭T管；对于胆总管出口严重狭窄、术野粘连明显及怀疑有恶性病变者则不宜腹腔处理。对于胆囊管较粗者可尝试经胆囊管入胆道镜取胆总管内结石。
   
    3.3  引流和缝合  胆总管出口通畅情况是选择引流或Ⅰ期缝合的关键，如果胆道镜检查无结石残留，观察出口通畅，可见乳头有舒缩，通过胆道探条顺利，胆道镜可以通过，则可明确行胆总管Ⅰ期缝合。胆总管结石患者胆总管出口常见不同程度炎性狭窄，部分经过导管扩张仍可直接缝合，陈安平［5］等研究将胆总管下端通畅程度分为5级，认为可以通过关闭的取石网篮者一般给予Ⅰ期缝合，不能通过者视狭窄长度，给予输尿管导管引流或支架联合T管引流。术中不能明确时应常规留置T管，以防胆漏及便于术后内镜检查治疗。
   
    为了减少胆汁渗漏机会，胆总管的缝合针距应小于2mm［4］，切缘力求对合整齐，胆总管表面勿剥离过分干净，有学者［6］尝试将单纯的连续缝合改为连续扣锁缝合后基本上未发现有明显胆漏。由于腔镜手术，T管窦道形成较慢，拔除T管时间应较开腹手术留置的T管拔除时间长，避免胆漏，术中于Winslow孔常规留置一带侧孔乳胶管，自腹壁的戳孔引出，收集可能的少量胆汁渗漏或渗血，防止腹腔积液感染。
   
    3.4  并发症的防治  (1)出血：胆总管壁营养血管丰富，十二指肠上缘的胆总管血管分布较多，可引起胆总管切开时出血。胆总管的切开位置靠近胆囊管处，出血较少。在切开胆总管之前轻轻电凝切开处，胆道内探查注意小心用力，避免造成胆管内黏膜损伤出血。肝脏病变可引起凝血功能障碍，注意补充维生素K和凝血因子以及护肝治疗。T管臂压迫胆管壁可引起黏膜缺血性坏死，亦可导致出血，可从T管冲洗止血。(2)胆漏：胆漏是常见的并发症，有病例报道达8.33%［7］，Ⅰ期缝合胆总管应缝合紧密或连续扣锁缝合，胆管壁不能烧灼太多，可能导致边缘坏死胆漏。放置T管后常规注水试漏，避免因缝合不紧引起胆漏。轻度的胆漏经引流可自愈，必要时开放手术或行EST。(3)残留结石：术后残留结石的原因很多，胆道镜探查注水，可使活动的胆总管结石进入肝内胆管；术后肝内胆管结石下移进入胆总管；结石嵌顿于胆总管中下段，取石篮不易达到结石下端；肝总管或肝内胆管狭窄，胆道镜不能通过等。可行术后胆道镜取石或术后行胆管扩张术再取石，Ⅰ期缝合胆总管应注意掌握好适应证。
    
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    1  秦明放，鲁焕章.内镜和腹腔镜联合治疗复杂性胆石症患者.中华消化内镜杂志，1999，16(5)：290-321.    
    2  吴硕东.胆管结石的内镜治疗近况.肝胆外科杂志，2000，10（1）：8-9.    
    3  李传行.经腹腔镜治疗胆管结石.内镜杂志，2000，6（6）：27-29.    
    4  刘衍民，侯东生，华沪玮，等.腹腔镜胆总管探查术.医师进修杂志，2003，26（8）：45-46.    
    5  陈安平，鲁美丽，高珂，等.腹腔镜胆总管探查术693例报告.中华普通外科杂志，2004，19（2）：82-84.    
    6  陶涛，彭祥玉，雷俊阳，等.纤维胆道镜和腹腔镜联合治疗胆总管结石.中国内镜杂志，2002，8（12）：4-6.   
    7  吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价.中国内镜杂志，2002，10：73-74.