肥大肝叶内胆管结石的处理
【关键词】 肥大肝叶；肝胆管结石；手术治疗
【Abstract】 Objective To investigate the methods in treatment of calculus in hypertrophic liver lobe duct in liver hypertrophy—atrophy syndrome patients.Methods The clinical data of 103 patients with hypertrophic liver lobe duct calculus treated in our department from June 1990 to December 2004 were retrospectively analyzed ，then summarized its treatment principle and method.Results All patients had been cured by operation，the rate of residual stones was 17.5% and the superior rate was 83.7%.Conclusion Calculus in hypertrophic liver lobe duct was difficult to treat through operation.The operation plan should be selected based on patient’s condition.Not only the treatment principal of hepatolithiasis should be obeyed，but also the hypertrophic liver lobe(segment)which was essential to survival should be protected.
【Key words】 hypertrophic liver lobe；hepatolithiasis；operation
肝肥大—萎缩征是肝内胆管结石的常见并发症之一，也是术后残留结石的主要原因［1］，尤其是结石位于肥大的肝叶内时，手术处理非常困难。我科从1990年6月～2004年12月共收治肝内胆管结石并肝肥大—萎缩征292例，其中肥大的肝叶内有胆管结石的103例，占35.27%。现将103例的处理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组103例中男47例，女56例。年龄32～61岁，平均45.2岁，肝胆管结石的病史平均14.2年（4～40年）。既往有平均手术次数为1.38次（0～8次）。萎缩的肝内也有结石的96例，占93.2%。
1.2 临床表现 症状主要表现为右上腹疼痛、寒战、发热、波动性黄疸等。主要体征有：黄疸、不对称性肝肿大、肝浊音界缩小、脾大及腹壁浅静脉曲张等。见表1。
表1 103例患者体征情况
1.3 术前影像学检查 主要有B超、CT、ERCP、PTC、MRCP、经T管逆行胆管造影等。经手术证实，CT的准确率达96.1%。见表2。
表2 103例患者术前影像学检查情况
1.4 肝胆管结石并肝肥大—萎缩征情况 以左肝肥大、右肝萎缩最为多见，占85.4%(88/103)。见表3。
表3 103例肝胆管结石并肝肥大—萎缩征情况
左肝肥大又可分为左内叶、外叶同时肥大，左外叶肥大、左内叶萎缩，Ⅱ段肥大、Ⅲ段萎缩，Ⅲ段肥大、Ⅱ段萎缩。右肝肥大又可分为右肝前、后叶同时肥大，右前叶肥大、右后叶萎缩，右后叶肥大、右前叶萎缩等。
1.5 手术方式 全组采用全麻92例，连续硬膜外麻醉11例，做右上腹J形切口98例，倒T形切口4例，屋顶式切口1例。手术方式见表4。
表4 103例患者手术方式
注：*多数患者做了2个或2个以上的手术。不包括萎缩肝内有结石的手术
全组平均手术时间5.6h（4～8.5h），平均失血量268ml（150～1200ml)。
2 结果
全组病例均经手术治愈，经影像学检查残石率为17.5%(18/103)。术后近期并发症为切口脂肪液化6例，应激性溃疡4例、胆漏2例、膈下感染3例，均经保守治疗而愈。83.5%(86/103)的病例获得随访，平均随访4.3年（1～12年）。有12例患者术后有右上腹痛病史，每次发作均经保守治疗而愈。有2例患者分别在5年、7年后再次手术，优良率达83.7%。
3 讨论
胆管结石仍是影响人们健康的常见病症［2］。肝肥大—萎缩征是肝胆管结石的并发症之一，手术困难，残石率高。尤其是结石位于肥大的肝叶内时。本组残石率达17.5%［3］，比我院同期的肝胆管结石的残石率(7.7%)明显较高。
3.1 手术的原则 首先要遵循肝胆管结石的治疗原则，即“清除结石，解除狭窄，切除病肝，矫正畸形，通畅引流”［4］。其二要尽量保存赖以生存的肥大肝叶。本组行肥大的肝叶部分切除26例，有1例行肥大的肝叶Longmire手术。目的就是在取尽结石的基础上尽量保留赖以生存的肥大肝叶。
3.2 手术治疗的方法
3.2.1 肝门胆管高位切开取石 将胆总管、肝总管切开直达肝门隆突，再沿肝圆韧带切开左肝管和(或)Ⅳ段胆管，沿胆囊床途径切开右肝管和(或)Ⅴ段胆管，充分显露肝内各段胆管的开口，直视下取尽结石。这一方式是处理肥大肝叶内结石的基本手术途径。部分病人可以取尽结石，并同时解除了左、右肝管开口的狭窄及Ⅳ、Ⅴ段胆管的开口狭窄。
3.2.2 结石肝途径肝实质切开取石术 通过肝门胆管高位切开取石后，仍未取尽肥大肝叶内结石，在肝表面又能明显扪及结石感的病人，可在扪及结石处切开肝实质及相应的胆管，取尽结石，并可在切开的胆管处与肝门胆管间用牛角灌洗器进行灌洗，以便取尽结石。本术式尤其适用于左肝外叶明显肥大、增长者，有的病人胆管的长度超过取石钳的长度。本组有7例结石肝途径取石的是左肝外叶明显肥大者。
3.2.3 肥大肝叶（段）部分切除或切除术 如肝门胆管高位切开未取尽结石，而肝脏表面结石感又不明显，可行肥大肝叶（段）的部分切除术。其目的是找到扩张的胆管，然后与肝门显露的胆管联合取石。术中应根据CT片的情况，确定扩张胆管与肝表面的距离，决定肝叶（段）的切除量，尽量保留肥大的肝叶。本组左肝外叶部分切除16例，Ⅵ段部分切除6例，Ⅴ段部分切除3例，Ⅶ段部分切除1例。均达到了满意的效果。
本组3例行肥大肝叶（段）切除，均为Ⅱ段萎缩Ⅲ段肥大的患者行左肝外叶切除术。其右肝形态基本正常，约占全肝重量的50%～60%。Ⅱ段胆管开口狭窄，其内充满了结石，Ⅲ段胆管内亦有结石，如行Ⅱ段切除，Ⅲ段内结石难以取尽，并且可能损伤肝左静脉，导致Ⅲ段静脉回流受阻而坏死。本组中有1例就是因此原因改行左外叶切除。
3.2.4 肝胆管盆式内引流术 经上述方法取尽结石后，如肝门胆管开口有狭窄或Oddi’s括约肌失去功能，反流性胆管炎明显者可行肝胆管盆式Roux-Y内引流术。术中应尽量多的切除胆管，以减少盲端综合征。吻合时应注意一层间断外翻缝合，防止吻合口张力过大和扭转。
3.3 手术治疗的困难 本组残石率达17.5%，比同期住院的肝胆管结石病人的残石率(7.7%)明显增高，可见手术难度之大。其中1例，左肝外叶肥大并结石、肝门胆管狭窄的患者，为第3次手术，肝门呈冰冻样粘连，加上门脉高压，无法解剖肝门，仅作肥大肝的Longmire手术。手术难度主要表现在以下几个方面：（1）左肝肥大、右肝萎缩，一级肝门上升、右移，逆时针方向旋转，肝方叶肥大，显露肝门困难；（2）马铃薯样肝触诊胆石困难，进入肝内仅能在肝门裂隙中进行，显露胆管困难；（3）切除病灶肝是肝胆管结石的有效治疗手段［5］，但赖以生存的肥大肝内胆管充满结石，不能做肝叶切除；（4）多数病人为2次以上的手术，粘连明显；（5）多数病人伴有胆汁性肝硬化，门脉高压，胆管壁静脉曲张或胆管门静脉异位，阻碍肝内肝胆的显露及增加了粘连分解的困难。
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1 吴金术，易为民，蒋波，等.肝胆管结石合并肝肥大—萎缩征的诊治.肝胆外科杂志，2003，11(1)：36-38.
2 Kazuhisa U，Hironobu O，Masaji T，et al.Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis.Arch Surg，2002，137(2)：149-153.
3 祝学光.肝胆管结石残留问题的研究现状及展望.实用外科杂志，2000，20(9)：561-563.
4 吴金术.临床胆石病学.长沙：湖南技术出版社，1998，289.
5 Aldrighetti L，Anu M，Caterini R.Role of hepatic resection in treatment of hepatolithiasis.Panminerva Med，2001，43(2)：89-93.
