Mason手术在低位直肠肿瘤切除术中的作用

        作者：邱辉忠，吴斌，林国乐，肖毅

【摘要】  目的  探讨Mason手术在低位直肠肿瘤切除术中的作用。方法  对采用Mason手术的85例低位直肠肿瘤病例进行回顾性分析。结果  病理检查结果为直肠绒毛状腺瘤29例，直肠癌47例，直肠类癌等9例。直肠癌中Tis期17例，T1期19例，T2期7例，T3期1例，T4期3例。术后合并伤口感染2例（2.3%），直肠皮肤瘘2例（2.3%）。无手术死亡，无术后肛门失禁。术后3年和5年生存率分别为100%和95.5%。结论  Mason手术具有手术径路直达，术野宽敞，显露良好，十分适用于低位直肠肿瘤的治疗。
   
    【关键词】  直肠肿瘤；局部切除
        
    【Abstract】  Objective  To explore the role of the Mason operation in surgical treatment of low rectal tumor.Methods  Retrospective study was used to analyze the experience of Mason operation in 85 patients with low rectal tumor.Results  There were villous adenoma in 29，rectal cancer in 47，included Tis stage in 17，T1 in 19，T2 in 7，T3 in 1，T4 in 3.The postoperative complication included wound infection in 2(2.3%)，fecal fistula in 2(2.3%) .There were no patient died of the operation and no patient had incontience.Three-and five-year survival rate was 100% and 95.5% respective.Conclusion  Mason operation was very useful to treatment of the low rectal tumor because it had the access to operative area directly and the fields with fine exposed and widely
   
    【Key words】  rectal neoplasm；local excision
   
    传统的经腹部途径的低位直肠肿瘤切除术，由于手术部位及手术空间深在狭小、术野显露不清等原因使手术操作十分困难。经肛门括约肌途径的低位直肠肿瘤切除术（Mason手术）具有手术径路直达、手术部位表浅、操作空间宽敞等优点。我院外科于1990年3月～2004年6月采用该方法为85例患者施行低位直肠肿瘤切除术，现报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  全组共85例，男38例，女47例；年龄21～87岁，平均55.4岁。85例中直肠绒毛状腺瘤（以下简称直肠绒瘤）29例，直肠绒瘤癌变24例，直肠癌23例，直肠黏膜下肿瘤9例。肛门指检示肿瘤下缘距肛缘的距离为4～7cm，平均6.3cm。病灶直径为0.9～4cm，平均2.1cm。肿瘤位于直肠前壁36例，后壁9例，左侧壁18例，右侧壁22例。全组行直肠壁部分切除术80例，直肠节段切除、直肠端端吻合术5例。
   
    1.2  手术方法  Mason手术的操作方法已有详述［1，2］。其关键步骤可简述如下：（1）全麻下俯卧位。（2）从骶尾关节上方3～4cm处向肛缘做一正中切口。（3）根据肿瘤距肛缘的距离决定是否切除尾骨或部分骶骨。（4）切开肛门括约肌和盆底肌后，纵向切开直肠后壁。（5）根据肿瘤的部位、大小和累及肠壁的程度和范围决定施以直肠壁的部分切除或直肠节段切除术。（6）解剖性修复盆底肌和各组肛门括约肌。
   
    2  结果
   
    2.1  治疗结果  本组术后并发伤口积液感染2例，直肠皮肤瘘2例，并发症发生率4.7%。2例伤口感染者经换药后伤口痊愈，2例直肠皮肤瘘中的1例经换药和生物胶栓堵后愈合，另1例经结肠造口后瘘口愈合。本组无手术死亡，无术后直肠出血，无术后肛门括约肌失禁。
   
    2.2  术后标本病理检查结果  直肠绒瘤53例，其中24例发生癌变，癌变侵犯的深度为Tis期12例，T18例，T2 4例。直肠癌23例，其中高分化腺癌6例，中分化腺癌14例，低分化腺癌3例。癌侵犯的深度为Tis期5例，T1期11例，T2期3例，T3期1例，T4期3例。直肠黏膜下肿瘤中，直肠类癌6例，直肠平滑肌瘤2例，直肠间质瘤1例。所有标本病理检查未发现有肿瘤细胞残余。
   
    2.3  通过复诊和书信及电话进行术后随访  获得随访者83例，2例失访。随诊率97.6%。随诊时间3个月～13年，平均6.2年。直肠绒瘤组28例中（失访1例）术后无肿瘤复发。直肠癌组（包括直肠绒瘤癌变者）46例中（失访1例）有2例术后肿瘤局部复发，（1例为直肠绒瘤癌变者，另1例为直肠癌者）经改行 Miles术后至今仍存活。肿瘤局部复发率为2.4%。术后死亡4例。分别为术后3年、6年及7年。死因分别为肺心病、心肌梗死、食管癌和脑血管意外。术后3年存活率100%，5年存活率95.5%。
   
    3  讨论
   
    众所周知，直肠的下段位于腹膜外一个狭小的骨性隧道内，其前方又与泌尿和生殖器官紧密相邻，经腹术中显露这段直肠相当困难。流行病学统计表明，下段直肠是各种肿瘤性疾病的好发部位，例如，我国70%的直肠癌和约相同比例的直肠绒瘤发生在这段直肠。此外这段直肠还是直肠类癌等其他肿瘤性疾病的好发部位。对于进展期的低位直肠癌，出于根治术的需要，通常情况下采用经腹部途径或（和）会阴联合的肿瘤切除术，如Dxion或Miles术等，而对某些经局部切除即能治愈的低位直肠肿瘤，如直肠绒瘤等若仍采用经腹部途径的切除术，不但手术创伤大、风险高，而且还可能因手术部位深在、术野狭小、显露困难等原因使手术操作非常困难。因此，选择一种手术径路直达，术野表浅宽敞的手术方法似更合理。

    
    通常情况下有以下几种手术可行低位直肠肿瘤切除术。（1）经肛门括约肌径路（transsphincteric excision)的Mason手术。（2）经骶部径路（transcoccygeal excision)的Kraske手术。（3）经肛门径路（transanal excision)的肿瘤切除术。虽然以上不同的手术有不同的手术适应证，但笔者在经过以上各种手术的操作比较后，体会到Mason手术同（2）（3）相比具有以下的优点：（1）手术径路直达表浅。术中经切开皮肤、皮下、盆底肌和肛门括约肌后即可达直肠后壁。（2）术野宽敞操作空间大。术中沿肛缘向上剪开直肠后壁可长达8～9cm，切开的直肠形同一本翻开的书本一样，其内情景一览无余。将大号乳突牵开器撑开切口，则术野更加开阔，可为术者提供足够大的操作空间。（3）手术适应证广。该手术特别适用于距肛缘5～9cm的各种直肠肿瘤，如早期直肠癌、直肠绒瘤、直肠绒瘤早期癌变、直肠类癌、直肠间质瘤以及其他直肠腺瘤等病灶的局部切除，而且不受肿瘤在直肠内方位的限制。（4）可保证肿瘤有安全的切缘。一般认为早期直肠癌局部切除的范围应距癌缘外1cm以外的整块肠壁［3］。切除范围不足或切缘癌细胞残留是肿瘤术后局部复发的主要原因［4］。而术野显露差，操作空间狭小等不良手术条件常是造成肿瘤切除范围不足的直接原因。Winburn等统计了4篇共计283例经肛门手术的低位直肠肿瘤病例，术后肿瘤局部复发率为21.1%［5］。Wilson报道用Kraske手术低位直肠肿瘤20例，术后肿瘤局部复发率5%，直肠皮肤瘘20%［6］。本组术后肿瘤局部复发率为2.3%，直肠皮肤瘘为2.3%，明显低于前两者。（5）本手术由于不经腹，手术创伤小，故可适用于那些高龄体弱和有严重手术禁忌证的直肠癌患者行姑息切除术，如本组中有5例因各种原因不能耐受经腹部的直肠癌切除术，而采用了本手术途径行直肠癌局部扩大切除术（直肠节段切除吻合术），术后均得以顺利康复。
   
    当本手术被用于治疗直肠恶性肿瘤时，术前病情的准确评估就显得格外重要。原则上只有早期直肠癌才有适应证（姑息行切除术除外），故术前应联合应用CT、核磁、腔内B超、肛门指检等多种检查方法以确定病灶侵犯的深度和范围，为准确掌握手术适应证提供全面的信息。倘若该评估出现差错，如术后病理检查发现肿瘤的侵犯已超出黏膜下层，则应根据病情或是再次行经腹部的直肠癌根治术，或是术后辅以化放疗结合临床的密切随诊，根据病情的变化再决定是否需要进一步手术治疗。本组有11例经最后病理检查发现肿瘤侵犯已超出黏膜下层（包括5例姑息性切除术患者），按后一种方法处理后有2例出现局部复发，经改行Miles手术后至今仍存活。
   
    Mason手术后常见的并发症有伤口感染和直肠皮肤瘘，结合本组的经验，笔者以为只要在围手术期精心做好以下几点，上述并发症是完全可以控制的：（1）完善充分的肠道清洁准备工作。由于本手术是在切开直肠条件下进行的操作，术中极易造成污染，故完好的肠道清洁可以最大程度地避免术后伤口感染。（2）预防性抗生素的应用。如术中一旦发生污染，预防性应用的抗生素将会有效地杀灭尚未繁殖的细菌，从而阻止术后可能发生的伤口感染。笔者习惯在切开皮肤前30min从静脉一次性投入足量敏感的抗生素。如手术超过4h者可追加一次用量。（3）术中对直肠后壁病灶的切除和缝合应十分仔细和谨慎，因直肠皮肤瘘多发生在直肠后壁。（4）术中对切断的各组肛门括约肌应事先做好标记，以便术毕时的准确修复。（5）对于切除尾骨和部分骶骨的患者，术毕时应在尾骨窝处放置引流物。
   
    Mason手术后的肛门括约肌失禁是一种灾难性的并发症，早年文献报道其发生率为3.8%［7］，其原因可能同术毕时未能将切断的各组肛门括约肌准确修复缝合或术后发生严重的伤口感染致原先缝合的括约肌裂开等因素有关。本组无此并发症，但在术后1周之内约30%的患者有一过性的肛门失禁现象，术后7～10天均能恢复正常的肛门括约肌功能。
   
    Mason手术作为治疗低位直肠肿瘤的一种方法，具有比同类手术更优越的手术条件，适用于多种低位直肠肿瘤切除术，值得临床借鉴。

【文献】

    1  邱辉忠，唐伟松，朱预.经肛门括约肌切除直肠绒毛状腺瘤.中华外科杂志，1995，33（3）：170.    
    2  邱辉忠，关竞红，吴斌，等.经肛门括约肌的直肠手术90例临床分析.实用外科杂志，2003，23（7）：429.    
    3  邱辉忠，戚勇，高鹏.Mason手术在直肠癌局部切除术中的应用.中国实用外科杂志，2000，20（9）：546.    
    4  Morson BC.Policy of local excision for early cancer of the colorectum.Gut，1977，18(7)：1045.    
    5  Winburn GB.Surgical resection of villous adenomas of the rectum.Am Surg，1998，64(12)：1170.    
    6  Wilson SE，Gordon HE.Excision of rectal lesion by the Kraske approach.Am J Surg，1969，118(8)：213.    
    7  Larkin MA.Transsphincteric removal of rectal tumors.Dis Colon Rectum，1959，2(1)：446.