浮膝损伤的诊治体会

          作者：于连祥，张喜善，鲁玉来

【摘要】  目的  浮膝损伤的经验。方法  回顾分析125例浮膝的治疗及愈合情况，得出不同的分型及有无合并伤，选择不同的治疗方法和时机，并由此决定术后功能锻炼的时间和方法，因而对日后膝关节功能的恢复和受伤初期全身情况的变化产生不同的影响。结果  全部病例随访12～40个月，早期一次手术者优良率为89.5%，分次手术者为50%。髓内钉固定牢固，膝关节功能恢复好，效果最为理想。结论  浮膝损伤是一种高能量损伤，应在积极治疗全身并发症的同时，争取尽早手术治疗，防止并发症，并根据骨折类型选择合理的固定方案。髓内钉是一种较理想的方法。
   
    【关键词】  浮膝损伤；诊治；并发症
        
    【Abstract】  Objective  To summarize the therapeutic experience of floating knee injury.Methods  Through their treatment and concrescence，125 cases of floating knee injury were analyzed retrospectively，and the different treatment and time were selected according to their different typing and fracture position，and then decide functional exercise after operation according to this plan.Results  The patients were followed up from 12～40 months.The favorable rate of knee joint function was 89.5% in early double operation group and 50% in second operation group.Conclusion  As the “floating knee” is a kind of high energy injury，the complication should be treated while the internal fixation be conducted as soon as possible，and the complications can be prevented，and select a rational internal fixation plan according to the fracture type.The interlocking intramedullary nail is a good method.
   
    【Key words】  floating knee injury；diagnosis and treatment；complications
   
    浮膝损伤多为高能量损伤，因其伤情复杂、合并症多、后遗症重，早已引起临床上的重视。我院从1994年2月～2005年1月共收治125例，取得了较好的疗效，现报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  本组125例，男91例，女34例，平均年龄30岁（18～58岁）；左侧87例，右侧38例。按Fraser分类法［4］：Ⅰ型：股骨干及胫骨干的损伤，38例；Ⅱa型：胫骨平台骨折和股骨干骨折，30例；Ⅱb型：胫骨干和股骨髁骨折，29例；Ⅱc型：股骨髁和胫骨平台骨折，28例。受伤原因：车祸伤101例，高处坠落伤8例，重物压伤16例。其中合并腹腔脏器损伤10例，胸外伤17例，颅脑伤20例，其他部位骨折25例，5例合并血管损伤，3例合并坐骨神经损伤，创伤性休克58例。开放性浮膝损伤53例，闭合性损伤72例。
   
    1.2  治疗方法  伤后首先处理危及生命的损伤和并发症，本组125例均先后行手术治疗。97例单纯伤者在伤后24h内同时完成股骨及胫骨骨折的复位固定；其余28例因合并其他部位损伤，病情危重，伤后24h内未能实现股骨和胫骨骨折的同期手术治疗，病情稳定后于受伤2～40天内分次完成手术。根据不同的损伤类型、有无合并伤及软组织损伤情况，选择不同的治疗方法和时机，并由此决定术后功能锻炼的时间和方法（见表1）。其中股骨30例行解剖钢板固定，27例用股骨动力加压髁钢板（DCS）和松质骨螺钉内固定，68例用股骨髁上髓内钉（GSH）和松质骨螺钉内固定；胫骨29例用高尔夫钢板内固定，35例用T形加（或）L形钢板内固定，49例用带锁髓内钉内固定，11例因软组织损伤严重或合并骨筋膜室高压而切开减压用外固定架固定，1例合并腘血管损伤患者经血管吻合后多次栓塞而截肢。
   
    2  结果
   
    125例均获随访(12～40个月)，平均24个月。122例骨折骨性愈合，3例胫骨骨折延迟愈合或不愈合，经动力化或植骨后获得骨性愈合。3例合并坐骨神经损伤后遗足下垂。肢体功能参照Karlstrom和Olerud［1］制定标准评价，97例在伤后24h内同期完成股骨和胫骨骨折内固定者，优69例，良18例，可8例，差2例，优良率89.7%；28例先后分别行股骨、胫骨骨折内固定手术者，优9例，良5例，可8例，差6例，优良率50%。说明手术越早，骨折固定越牢固，关节活动越早，效果越好(见表2)。带锁髓内钉固定牢固，能尽早的主动或被动活动膝关节，膝关节功能恢复好，效果最为理想。

表1   不同类型的治疗方法及术后处理、膝关节恢复情况

表2  按手术时机分组疗效对比  （例）

    3  讨论
   
    3.1  诊断  浮膝损伤系指同侧肢体的股骨和胫骨同时发生骨折，使膝关节与其股骨和胫骨的连续性发生中断。20世纪60年代有报道这类损伤，70年代该类损伤大量增多，Blake等［2］将此病理改变称为“浮膝”。Letts等主张同侧股骨与胫骨骨折，均为“浮膝”，笔者认为张伯勋等［3］将同侧股骨干中下1/3以远、胫骨中上1/3以近的骨折称为“浮膝”骨折较合理。浮膝损伤使膝关节与其股骨和胫骨的连续性中断，而失去稳定性，损伤较为严重，多为粉碎性骨折，且多为复合伤。因此，及时诊断、早期正确处理，对挽救生命、减少并发症、降低致残率及死亡率均显得非常重要。
   
    3.2  分型  Fraser等［4］将此类损伤病例表现分两型。其中Ⅱ型又分为三个亚型。Ⅰ型为股骨干及胫骨干的损伤；Ⅱa型为胫骨平台骨折和股骨干骨折，Ⅱb型为胫骨干和股骨髁骨折，Ⅱc型为股骨髁和胫骨平台骨折。此种分型主要区分骨折是否进入膝关节，对治疗及预后有指导意义。本组病例全部按此分型选入。

    
    3.3  手术时机  “浮膝”损伤应争取在生命体征稳定后及全身情况允许条件下立即妥善处理骨折，尽早地予以切开复位内固定，力争一次行多处骨折的稳定固定，恢复膝关节的稳定结构。在病情不允许的情况下，可争取先固定其中一处骨折，使“浮膝”处于相对稳定状态［5］。尤其是对新鲜骨折术前下肢肿胀明显、张力较大者，术后张力反而明显减小［6］。笔者认为这可能是由于复位后改变了骨折对周围组织的挤压、改善了血管通畅等因素有关。这就更促使我们对浮膝损伤尽早行切开复位内固定，防止骨筋膜室高压征形成。
   
    3.4  要重视并发症的处理  浮膝损伤一般是由于“高动能”作用下所致，往往伴有局部严重的软组织、血管及神经损伤。如此大的暴力对头颅、脊柱、胸、腹部损伤也往往是致命性的。有关报道脂肪栓塞的发病率较高（9.4%～20%）［7］。文献报道5%～15%的死亡率足以说明该损伤的严重程度［8］。“浮膝”合并失血性休克和重要脏器损伤，应协同胸、脑、普外医生联合诊治，优先处理休克和重要脏器损伤。严重并发症的发生是中首先要关注的问题，治疗成功与否直接影响到患者的功能恢复及生命。本组6例合并脾破裂，4例合并肠破裂，5例合并血管损伤，休克发生率46.4%(58/125)。对这类损伤，除治疗骨折外，还应重视休克的治疗、脂肪栓塞的预防和软组织损伤的处理。
   
    3.5  骨折的固定方式  宜根据骨折的类型和伤者的具体情况决定骨折的固定方式，决不能刻意追求某一种方法的固定［9］。良好的复位和坚强的内固定，是膝关节功能恢复的基础，而早期膝关节功能的锻炼，却是预防膝关节粘连和僵直的关键［3］。因此，我们主张：（1）尽可能地对两处骨折一次同时手术复位固定；不能同期手术固定的，应至少对一处骨折固定，使两处骨折变成“一处”骨折，改变膝关节的连枷状态，防止进一步加重损伤，为另一处骨折治疗和肢体功能康复提供便利。两处骨折一次手术内固定，虽然有加重创伤、增加感染机会等危险，但严格的无菌、微创、的内固定技术和合理的全身及局部抗生素的应用可减少其发生，并可使骨折解剖复位，利于早期康复训练，防止畸形愈合、关节僵直等并发症。本组97例在伤后24h内完成两处骨折同时复位固定，肢体功能恢复优良率89.7%，效果满意；另外28例，由于病情危重，伤后24h内，未能实现股骨和胫骨骨折的同期手术治疗，病情稳定后于受伤2～40天内完成手术，肢体功能恢复优良率仅为50%。说明手术越早，效果越好，住院时间越长，病残率越高。（2）早期切开复位内固定有利于减少脂肪栓塞及呼吸功能障碍的发生［4，7］，且起到预防性切开减压作用，术后肢体张力明显减小，可防止骨筋膜室高压征形成。（3）带锁髓内钉的独特作用：治疗“浮膝”的主要目的是如何更好的恢复膝关节的功能和肢体长度，通过积极的应用带锁髓内钉的治疗，可使患者术后能尽早的主动或被动活动膝关节，从而最大限度的保留了膝关节的功能。用GSH固定股骨髁上骨折，同时用胫骨带锁髓内钉或外固定架固定胫骨骨折，由于属于“生物性”固定，且固定牢固，术后不用石膏外固定，恢复了同侧下肢骨折的连续性，不影响膝关节活动，可早期在CPM上功能锻炼，促进关节软骨修复和愈合，能有效地防止膝关节僵硬或强直，肢体功能恢复快，故在“浮膝”损伤中被广泛应用，尤其对于Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型。本组68例股骨应用GSH，49例胫骨应用带锁髓内钉，均获得牢固固定，其中Ⅰ型38例，Ⅱb型29例，以及部分Ⅱa型，术后2～5天即开始患膝CPM功能锻炼，膝关节平均活动度120°，效果最为理想。

【文献】

    1  Karlstrom，Goran，Olerud S，et al.Ipsilateral fractures of femur and tibia.J Bone Joint Surg(Am)，1977，59：240-243.    
    2  Blake，Robert，McBryde，et al.The floating knee：ipsilateral fracture of the tibia and femur.Southern Med J，1975，68：13-14.    
    3  张伯勋，朱盛修.浮膝损伤.创伤杂志，1989，5（3）：145-147.    
    4  Fraser RD，Hunter GP，Waddell JP.Ipsilateral fracture of the femur and tibia.J Bone Joint Sury(Br)，1978，60：510-513.    
    5  万春友，金鸿宾.创伤性“浮膝”损伤78例回顾与分析.中华骨科杂志，1997，17（6）：357-360.    
    6  李强，罗先正，刘长贵.扩髓的带锁髓内钉治疗胫骨不稳定骨折.中华骨科杂志，1997，17（4）：244-246.    
    7  Adamson GJ，Wiss DA，Lowery GL.Type Ⅱ floating knee：ipsilateral femoral and tibial fracture with intraarticular extension into the knee joint.J Orthop Trauma，1992，6：333-335.    
    8  Delee JC.Ipsilateral fracture of femur and tibia treated in a quadrilateral cast brace.Clin Orthop，1979，142：115-117.    
    9  姬中毅.股骨远端骨折的手术治疗.骨与关节损伤，2001，16（6）：27-29.