急性胆石性胰腺炎复发的预防方法

     作者：李能平  陆仁达 周鸣清

【摘要】  目的  探讨急性胆石性胰腺炎复发的预防方法。方法  对1999年1月～2001年7月连续入院并治愈的112例急性胆石性胰腺炎患者的临床资料进行分析、随访。所有患者入院前均无胆石性胰腺炎病史且未行胆囊切除术。根据患者住院期间是否行内镜下Oddi括约肌切开术(endoscopic phincterotomy，简称EST)，将所有患者分为EST组和非EST组，并根据是否行胆囊切除术进一步分组，比较各组胆石性胰腺炎复发率。结果  平均随访18.5个月(6～30个月)。EST组38例，其中16例行胆囊切除术，均无胆石性胰腺炎复发(0/38)；非EST组74例，14例胆石性胰腺炎复发(14/74)，复发率为18?9%，两组差异有显著性(P＜0.01)。在非EST组中，胆囊切除29例，2例胆石性胰腺炎复发(2/29)，复发率为6.9%；未作胆囊切除45例，12例胆石性胰腺炎复发(12/45)，复发率为26.7%，胆囊切除后胆石性胰腺炎复发率显著降低(P＜0?05)。复发距患者出院时间为2周～2年不等。对2例胆囊切除术后复发的胆石性胰腺炎患者行ERCP，均发现有胆总管结石，行EST后，无胰腺炎发作。结论  EST能有效预防胆石性胰腺炎复发，并具有创伤小、恢复快等优点，适合于高龄、一般情况差、不能耐受手术的患者；胆囊切除能降低胆石性胰腺炎复发率，胆总管结石是胆囊切除术后胆石性胰腺炎复发的主要原因。
   
    【关键词】  内镜下Oddi括约肌切开  胆石性胰腺炎  复发
   
    Clinical methods of preventing the recurrence of acute gallstone pancreatitis
    
       
    【Abstract】  Objective  To explore the clinical methods of preventing the recurrence of acute gallstone pancreatitis.Methods  From January 1999 to July 2001，the clinical data of 112 consecutive cases of cured acute gallstone pancreatitis were analyzed and followed.Before admission all patients had no gallstone pancreatitis and cholecystectomy.All cases were divided into EST group or non-EST group according to whether EST (endoscopic sphincterotomy) was performed or not.The incidence of recurrent pancreatitis in each group was compared.Results  Median follow-up after discharge was 18.5 (range，6 to 30) months.None had recurrent pancreatitis in all 38 cases of EST group (0/38)，including 16 cases underwent cholecystectomy，14 had recurrent pancreatitis in all 74 cases of non-EST group (14/74)，the recurrence rate was 18.9% (P＜0.01).In non-EST group，45 cases didn?t undergo cholecystectomy (intact gallbladder)，12 had recurrent gallstone pancreatitis (12/45)，the recurrence rate was 26.7%，29 cases underwent cholecystectomy，2 had recurrent gallstone pancreatitis (2/29)，the recurrence rate was 6.9%.The recurrence rate was significantly reduced after cholecystectomy (P＜0.05).The duration from patients? discharge to recurrence was 2 weeks to 2 years.2 recurrent gallstone pancreatitis cases who had undergone cholecystectomy were performed ERCP and EST，common bile duct calculi were found in all 2 cases，after EST，no symptoms of pancreatitis appeared.Conclusion  EST is an effective and alternative method for preventing the recurrence of gallstone pancreatitis，and it is suitable for aged high-risk patients because of its minimally invasiveness.Cholecystectomy can reduce the recurrence rate of gallstone pancreatitis，common bile duct calculi are the major cause of recurrent gallstone pancreatitis.
   
    【Key words】  endoscopic sphincterotomy  gallstone pancreatitis  recurrence
   
    急性胆石性胰腺炎是胆道结石的一个严重并发症，具有较高的病死率，并且常常反复发作。为防止胆石性胰腺炎复发，通常采取胆囊切除术。近年来，国外有报道可应用内镜下Oddi括约肌切开术(EST)来防止胆石性胰腺炎复发［1，2］，本文分析比较EST、胆囊切除术对预防胆石性胰腺炎复发的临床效果，旨在探讨防止胆石性胰腺炎复发的方法。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  1999年1月～2001年7月连续入院并治愈的112例急性胆石性胰腺炎患者，男48例，女64例，平均年龄68.8岁(29～82岁)。所有患者入院前均无胆石性胰腺炎病史且未行胆囊切除术，居住在上海市能够随访。胆石性胰腺炎的诊断标准除了有上腹部疼痛、血尿淀粉酶增高、CT证实有胰腺炎外，还必须有B超、CT证实有胆囊和(或)胆总管结石，实验室肝功能检查显示血清胆红素、ALT等升高，并能排除酒精性、高脂血症等其他原因。全组胆囊结石109例，同时合并胆总管结石35例，胆总管有结石、胆囊无结石3例。胆囊结石直径3～30mm不等，其中以4～10mm居多，胆囊结石数量1～80枚不等，以1～10枚居多。胆总管结石直径3～12mm，数量1～5枚。全组急性胆囊炎34例，慢性胆囊炎78例。CT增强显示胰腺坏死16例，其中胰腺坏死程度≤30% 9例，30%～50% 4例，＞50% 3例，胰腺肿大96例，其中56例有胰周积液。根据Balthazar CT评分及APACHE Ⅱ评分，重症胰腺炎31例，轻症胰腺炎81例。患者有黄疸或血清胆红素超过正常值3倍，有明显胆道梗阻者，建议行EST。根据是否行EST，将患者分为EST组和非EST组。两组在年龄、性别、病情严重度APACHE Ⅱ评分方面差异均无显著性。
   
    1.2  方法  入院后常规予禁食、补液、抗炎、胰酶抑制剂等非手术治疗，原则上待症状缓解后行EST或(和)胆囊切除术，手术指征为慢性结石性胆囊炎和(或)胆总管结石。在行胆囊切除术时，术中常规经胆囊管行胆道造影，若发现有胆总管结石，则同时行胆总管切开、取石。如果患者病情加剧或不能缓解，则急诊行EST，或急诊剖腹胆囊切除、胆总管探查、胰腺包膜切开减压或胰腺坏死组织清除、灌洗引流术。EST方法：先行十二指肠镜(Olympus公司生产，型号JF-230)下逆行性胆胰管造影(ERCP)，若发现有胆总管结石，则行EST，并用取石网篮和(或)取石气囊将结石取出；若造影未发现胆总管结石，则行预防性EST。EST时将十二指肠乳头隆起的轴线全部切开，以使胆胰管由共同开口于十二指肠，变为分别开口于十二指肠(见图1、图2)。患者出院后，随访比较两组胆石性胰腺炎复发率。
   
    1.3  统计学方法  采用χ2检验。其中P＜0.05为差异有显著性，P＜0.01为差异有非常显著性。
   
   
          

                             图1  切开前胆胰管共同开口
   
                   
    
                              图2  切开后胆胰管分别开口  
    
    2  结果
   
    2.1  EST组治疗结果  EST组共38例，其中6例患者在入院48h内因病情加剧急诊行EST，32例在患者病情稳定后择期EST。20例内镜下胆管造影发现有胆总管结石；6例胆总管扩张，下端炎性狭窄，但未见结石影；12例胆总管正常。另有3例EST失败，被排除在本研究资料外。EST成功率为92.7%。6例EST后有黑便，经应用止血剂后缓解，无肠穿孔、胰腺炎病情加重发生。16例在住院期间行胆囊切除术，其中12例剖腹胆囊切除术，4例腹腔镜胆囊切除术。
   
    2.2  非EST组治疗结果  非EST组74例，45例经保守治疗症状缓解后出院；29例在住院期间1～3周内行剖腹胆囊切除术，其中14例术中经胆囊管造影发现胆总管结石行胆囊切除+胆总管切开、取石、T管引流术，15例造影胆总管未发现结石(对其中14例剖腹胆囊切除术，1例因胰腺坏死继发感染同时行坏死组织清除及腹腔灌洗引流术)。另有2例重症急性胰腺炎死亡，因本研究探讨胰腺炎复发，故被排除在本组资料外。
   
    2.3  随访结果  1例患者EST后随访13个月，无胰腺炎发作，但死于心脏病；其余111例患者随访至2002年1月。平均随访18.5个月(6～30个月)。EST组38例，无一例胆石性胰腺炎复发(0/38)，非EST组74例，14例复发(14/74)，复发率为18.9%，两组复发率差异有显著性(P＜0.01)。EST组中有2例常常有右上腹疼痛症状，择期行胆囊切除术后症状缓解。未见有餐后平卧即腹痛、发热等胆管反流症状及黄疸等Oddi括约肌狭窄表现。

    
    在非EST组中，未行胆囊切除45例，12例胆石性胰腺炎复发(12/45)，复发率为26.7%；胆囊切除29例，2例胆石性胰腺炎复发(2/29)，复发率为6.9%，胆囊切除后胆石性胰腺炎复发率明显降低(P＜0.05)。对该2例胆囊切除术后复发的胆石性胰腺炎患者行ERCP，均发现有胆总管小结石，直径约3～5mm，行EST及取石后随访，无胰腺炎发作。
   
    2.4  复发时间  14例胆石性胰腺炎复发时间(距首次发作治愈后出院时间)为2周～2年不等，其中1例在1年内发作3次，1例患者在第2次发作时为重症胰腺炎。2例胆囊切除术后复发性胆石性胰腺炎复发时间分别为3个月、14个月。
   
    3  讨论
   
    随着人们生活水平的提高，胆道结石的发病率明显增加，胆石性胰腺炎的发病率也随之增高。胆石性胰腺炎是胆道结石的一个严重并发症，具有较高的病死率，并且常常反复发作。最近有研究显示，在急性胰腺炎复发病例中，大多是由于胆道结石引起的，占60.7%［3］。因此，如果不行胆囊切除术来去除胆道结石的源头，胆石性胰腺炎就有可能再次发作，其复发率为20%～60%［4］，本研究为26.7%。目前，外科医生普遍认为，对由胆道结石引起的胆石性胰腺炎，应行胆囊切除术，以防止胆石性胰腺炎复发。但对高龄伴有其他疾病而不能耐受手术的患者，如何防止胆石性胰腺炎再次发作，就成为一个重要课题。
   
    自从1901年Opie首次报道胆石性胰腺炎以来，胆石性胰腺炎的具体发病机制尚不完全清楚，但越来越多的研究发现，胆总管结石在通过十二指肠乳头的移行过程中，由于胆、胰管共同开口，引起胆汁反流、胰管高压，是胆石性胰腺炎发病的始动因素，特别是当胆囊结石直径＜5mm、胆囊管扩张时，胆囊结石就很容易通过胆囊管进入胆总管，在移行过程中嵌顿于十二指肠乳头，因而更容易引起胆石性胰腺炎［5］，并且胰腺炎病情的严重程度与结石嵌顿时间的长短相关［6］。我们在行EST时发现，胆总管不扩张、造影亦未见明显胆总管结石的胆石性胰腺炎患者，十二指肠乳头均有充血、水肿等炎症表现，部分患者内镜下Oddi括约肌切开后可见大量脓性、含泥沙样胆汁流出，说明十二指肠乳头曾有结石排出，来自胆囊内的微小结石是引起胆石性胰腺炎的一个重要原因。因此，应用内镜下十二指肠乳头Oddi括约肌切开术，胆胰管将由共同开口而变为分别开口于十二指肠，防止了胆道结石特别是小结石所致的胆胰管共同开口梗阻、胰液反流至胰管高压等而引起的急性胰腺炎。
   
    近年国外报道EST可预防胆石性胰腺炎复发，国内研究报道较少。Siegel于1994年报道了49例难以耐受手术的急性胆石性胰腺炎患者，行EST而不做胆囊切除术，随访2年，无一例胰腺炎再次发作，也无急性胆囊炎再次发作［1］。Madhukar比较了胆囊切除术与EST在预防胆石性胰腺炎复发中的作用，83例行胆囊切除术，2例胰腺炎再次发作，34例仅行EST而未行胆囊切除，1例胰腺炎再次发作，认为EST后，胆石性胰腺炎复发是罕见的［2］。本研究跟踪随访了112例首次发作的胆石性胰腺炎患者的复发情况，比较了胆囊未切除、胆囊切除和EST后胆石性胰腺炎复发率，结果发现，胆石性胰腺炎首次发作后，如果不行胆囊切除术，胰腺炎复发率为26.7%，复发距患者出院最早为2周，1例患者1年内发作3次。而胆囊切除后，胰腺炎复发率显著降低，为6.9%，因此胆囊切除术仍是预防胆石性胰腺炎复发的有效方法。胆囊切除后复发的胰腺炎多是由于胆总管结石所致。我们在胆石性胰腺炎择期手术时常规行术中胆道造影，但有时可能由于术中体位限制、造影剂浓度高等原因，对于小结石术中胆道造影仍难以发现。本研究有2例胆囊切除术后胆石性胰腺炎复发病例，在首次胆石性胰腺炎发作住院行胆囊切除术时术中造影均未能发现胆总管结石且胆总管不扩张，故术中未行胆总管探查，胆石性胰腺炎复发后ERCP证实有胆总管结石。另外，我们对6例在本研究前曾行胆囊切除术而在本研究期间发作的胆石性胰腺炎患者(不在本组资料内)，行ERCP，发现4例有胆总管结石，2例胆总管下端炎性狭窄，这也说明胆总管结石是胆囊切除术后胆石性胰腺炎复发的主要原因。胆囊切除术后胆总管结石的来源，可能是胆总管结石残留，即继发性胆总管结石，也可能是胆道结石复发，即原发性胆总管结石。
   
    本组38例行EST后，未发现有胰腺炎复发症状，但有2例仍常常有右上腹疼痛症状，择期行胆囊切除术后症状缓解。
   
    临床上应用内镜(十二指肠镜)下EST将十二指肠乳头Oddi括约肌切开，通过切开后扩大的胆总管下端开口，应用取石网篮或取石气囊取出胆总管结石，因而解除了胆总管结石引起的胆道梗阻，对胆石性胰腺炎特别是重症有胆道梗阻的患者确实具有较好的临床效果［7］。EST的优点为微创，患者痛苦小，恢复快；其严重并发症为十二指肠穿孔，但少见，为切开过大所致，其次为诱发或加剧胰腺炎，再次为创面出血，因此有凝血功能障碍者禁忌。本组共有6例EST后有黑便，经应用止血剂后缓解，无肠穿孔或胰腺炎病情加重发生，但个别患者有一过性高淀粉酶血症。因此，有具有一定经验的内镜医师操作，EST的严重并发症是较少的，适合于胆石性胰腺炎特别是因胆总管结石、胆总管下端狭窄所致的胆道梗阻患者。
   
    通过本研究，我们认为对于一般情况好的胆石性胰腺炎患者，建议行胆囊切除术，术中胆道造影，防止胆道结石残留；对于高龄、一般情况差、手术风险大的患者，行EST是一个较好的选择，EST不仅具有创伤小、恢复快等优点，还防止了胰腺炎复发，而且大部分患者也无胆囊炎、胆管炎症状发作，避免了因急性胆囊炎、胆管炎发作而需急诊手术的风险。在行EST时，Oddi括约肌切开要充分，要将十二指肠乳头隆起的轴线全部切开，使胰管开口直接暴露于十二指肠腔。如果切开不充分，胆胰管仍将共同开口，达不到预防胆石性胰腺炎复发的效果。
   
                                       【】
   
    1  Siegel JH，Veerappan A，Cohen SA，et al.Endoscopic sphincterotomy for biliary pancreatitis：an alternative to cholecystectomy in high-risk patients.Gastrointest Endosc，1994，40：573-575.     
    2  Kaw M，Antalby AY，Kaw P.Management of gallstone pancreatitis：cholecystectomy or ERCP and endoscopic sphincterotomy.Gastrointest Endosc，2002，56：61-65.    
    3  宛新建，李兆申，许国铭，等.急性胰腺炎复发病例的临床研究.外科理论与实践，2001，6：310-312.    
    4  Kelly TR，Elliott DW.Proper timing of surgery for gallstone pancreatitis.Am J Surg，1990，159：361-362.    
    5  Suqivama M，Atomi Y.Risk factors for acute biliary pancreatitis.Gastrointest Endosc，2004，60：210-212.    
    6  Acosta JM，Rubio GOM，Rossi R，et al.Effect of duration of ampullary gallstone obstruction on severity of lesions of acute pancreatitis.J Am Coll Surg，1997，184：499-505.    
    7  周鸣清，李能平，陆仁达.应用十二指肠镜治疗急性胆石性胰腺炎.中华普通外科杂志，2000，15(12)：796-797.