纱布吸痰法在小儿尿道下裂手术的应用研究

      作者:周治明，阳晓燕，李勇，罗颖，容雄飞，夏月峰

【摘要】  目的  比较纱布吸痰法和常规吸痰管吸痰法在小儿尿道下裂手术的应用效果，寻找一种小儿手术麻醉术中简单、实用、安全的呼吸道管理方法。方法  580例婴幼儿尿道下裂手术患儿随机分成两组：手术中在患者口角放一块纱布，头偏向一侧，并适当抬高对侧肩部，以利口腔内分泌物引流（C组）；另一组摆同样的体位，在有痰鸣音时用负压吸痰器吸痰（S组）。结果  C组患儿手术中生命体征平稳，麻醉用药少，并发症少（P<0.05）。结论  纱布吸痰法在小儿尿道下裂手术中的呼吸道管理效果理想，值得临床推广。
   
    【关键词】  纱布；麻醉；尿道下裂；骶管；手术
   
    Exploratory development of the method in aspiration sputum by carbasus in the patients of  hypospadia’ operation
        
    【Abstract】  Objective  To contrast the effectiveness with sputum aspirator being used  carbasus or common practice of sputum aspirator in pedo-hypospadia operation，we  can search a safe，simple and practical procedure to the respiratory passage of the pedo-operations in anaesthesia.Methods  Five hundreds and eighty infants underwent hypospadia operation were fractionated into two groups randomly：we put a carbasus in the patients’  buccal cavity with the head lateral aside and raised the shoulder in the opposite side properly （C group）.The others were used sputum aspirator when the patients had sputum in cavum oris putting the same body position（S group）.Results  The  C group patients in the operation had more equability vital sign and less complication（P<0.05）.Conclusion  We may presumed above the research that  the effectivenesses are ideal with carbasus sputum aspirators being  used in the pedo-hypospadia operations and it is worth to be generalized.
   
    【Key words】  carbasus；anaesthesia；hypospadia；canalis sacralis；operation
   
    小儿手术麻醉呼吸道管理繁琐，尤其非插管静脉麻醉手术的管理，由于麻醉中口内分泌物较多，虽然做了相应处理，但还是有部分患儿出现各种并发症。轻者出现误吸，严重者发生气管支气管痉挛，并且可以因缺氧而引起脑水肿甚至死亡。然而气管插管并不能解决所有问题，且费用昂贵，还可以带来新的问题。如何解决这个临床上的难题，我们选用小儿尿道下裂手术患儿580例，进行了长期的研究，结果报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  我们选用ASA～Ⅱ级、择期行尿道下裂手术的患儿580例，均为手术前没有呼吸道感染，及其他影响呼吸道的疾病如扁桃体、腺样体肥大的患儿；年龄6个月～12岁，体重8～36kg，随机分为两组，每组290例：一组在麻醉后、手术中，用负压吸痰器吸痰，保持呼吸道通畅（S组）；另外一组用一块无菌纱布放在口角，以利虹吸口内分泌物，维持上呼吸道通畅（C组）。
   
    1.2  麻醉方法  术前常规禁食6h，禁饮4h，术前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg，鲁米那2mg/kg。肌肉注射6mg/kg基础麻醉后入手术室，建立静脉通路后，按常规实施改良法骶管阻滞，用7号注射针头刺破骶尾韧带刺入骶管腔，注入1%利多卡因与0.20%布比卡因混合液（加1∶200000的肾上腺素）。混合局麻药，用量按患儿体重：0.8ml/kg；随即取仰卧位，垫高肩部，头偏向一侧，以利呼吸道通畅和吸痰。术中用3mg/（kg·h）异丙酚维持麻醉，手术开始时，给予力月西0.1mg/kg；氯胺酮2mg/kg。膀胱造瘘后停用所有麻醉药品。在手术中，可以根据患儿疼痛程度，静脉注射氯胺酮1mg/kg。
   
    1.3  术中术后管理  术中监测无创血压(NBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率（HR）、呼吸状态和次数（RR）。在用吸痰器吸痰时，要注意负压吸引的压力，以免损伤口腔黏膜。在纱布吸痰法中，要及时更换纱布或换边，以达到最好的虹吸效果。同时，详细记录患儿的生命体征变化、误吸次数、缺氧次数、麻醉药用量、苏醒时间、术后肺部感染。患儿苏醒后送返病室，监测生命体征8h；并睡成侧俯卧位，以便口内分泌物引流，S组患儿继续用吸痰器吸痰；C组患儿继续用纱布吸痰（见图1，图2）。

 

图1  手术中把纱布放在口角，头偏向左侧，垫高右肩

图2  回病室后，患儿侧（或侧俯）卧位，纱布放在口角

    1.4  统计学方法  选用SPSS 10.0 for Windows进行统计学分析，所有计数资料以均数±标准差(x±s)表示，试验数据比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有显著性。
   

    2  结果
   
    2.1  两组尿道下裂患儿入室情况比较  两组患儿年龄、体重、入室时的心率和SpO2比较差异无显著性（P>0.05）见表1。

表1  两组尿道下裂患儿入室时情况比较  （x±s）

  

注：S组与C组比较，P＞0.05

    2.2  手术中情况变化
   
    2.2.1  生命体征变化  两组患儿生命体征变化：SpO2、心率、血压在呼吸道没有分泌物的情况下，变化不明显；但是在S组用吸痰器吸痰时，心率明显增快，患儿躁动比较明显，有时候影响手术，且必须停下来，而C组却比较平稳，因为刺激小。
   
    2.2.2  麻醉用药  在S组，吸痰时要追加氯胺酮加深麻醉，同时要加大异丙酚用药量，比C组大（P<0.05）。见表2。

表2  不同吸痰法术中术后用药情况和并发症比较  （x±s） 

 

注：C组与S组比较，*P<0.05；**P<0.01

    2.3  术中、术后并发症  S组吸痰时，有时压力难以控制，可以损伤口腔黏膜，导致出血，有2例因为呛咳明显，出现气管痉挛［1］，后改为全麻插管。而C组采用纱布吸痰法，在研究的病例中，还没有出现这么严重的并发症。但有掉落的纱布丝引起咳嗽的，去掉纱布丝咳嗽即可停止。S组有5例因为吸痰不及时，造成呼吸抑制，通过掐人中、疼痛刺激、拍背、吸痰等处理，转危为安。而C组操作简单，给家属简单讲解，就会使用，相反，S组要专业医护人员、专业吸痰器才能进行。见表2。
   
    3  讨论
   
    小儿骶管裂孔在解剖上较易触摸，骶管结构清晰，穿刺时层次感良好，且骶管腔容积相对较小，腰骶部较直，药物注入后容易向腰胸段扩散，操作简单易行，麻醉平面的调节主要取决于局麻药容量［2］。小儿脊神经相对较细，局麻药容易浸润，起效快、麻醉效果确切、维持时间较长［3］。利多卡因与布比卡因合用，麻醉效果确切、安全范围大、维持时间长等特点［4］适合较长时间的手术，适合尿道下裂手术［5］；再适当辅助应用一定量的静脉麻醉药基本上可以满足手术。但静脉全麻术中的呼吸道管理是一个繁重的、细致的技术劳动。
   
    我们选择这种单一手术，是为了简化研究，说明问题。单从本研究中的数据可以看出：此种方法简单、、实用，又可以解决大问题。吸痰组用药量增加，这可能与吸痰刺激有关。血痰人数变化大，一是因为吸痰技术没有掌握好，二是因为患儿口腔黏膜细嫩［6］。所以，我们在临床工作中，口内操作要注意保护。
   
    患儿在回病室后，除了要继续吸痰外，还要注意患儿的体位，侧俯卧位更有利于排除口内分泌物。我们在做此研究之前，发现更多的患儿仰卧位时更容易发生呼吸道阻塞、误吸。同时，有扁桃体、腺样体肥大或呼吸道感染的患儿，对麻醉的耐受性更差，分泌物更多，要特别小心。这样的患儿最好全麻插管比较安全。
   
    要求患儿完全清醒后再送返病室，即使这样，也要求患儿在病室及时清理呼吸道，以免发生不必要的危险。如果手术时间较长（>4h），可使用抗胆碱类药，如阿托品0.01mg/kg，可减少由于全麻手术后口内分泌物的影响。
   
    对于饱胃患儿，特别是急症手术，更要特别小心，这种手术风险更大。在临床中，单一用一种吸痰法，并不能解决所有问题；所以，最适用就是最好的。在确实解除了严重的风险后，这种简单的、利用纱布的吸湿性，持续、简单、经济、方便、易学、有效的方法，小儿尿道下裂手术过程中的应用，取得较好的效果。
   
    以上研究可以认为：纱布吸痰法可以用于尿道下裂手术，值得临床推广应用。

【】

    1  Mikhailov EV，Il’ ina NG，Ostreikov IF. The early postanesthetic period in children. BJU Int，2006，97(4)：805-808.
    2  盛卓人，况铣.临床麻醉学.上海：上海技术文献出版社，1996，10.
    3  韩新生，吕建瑞，程卫华，等.罗比卡因骶管阻滞用于新型Ⅰ期先天巨结肠根治术的临床研究.临床麻醉杂志，2002，18：550-551.
    4  肖全胜，李师阳，姚伟瑜，等.罗哌卡因骶麻辅以丙泊酚镇静用于小儿尿道下裂手术的临床观察.中华麻醉学杂志，2004，20：492.
    5  Stein R，Schroder A，Thuroff JW. Surgical atlas： primary hypospadias repair with buccal mucosa. BJU Int，2006，97(4)：871-889.
    6  Wolfe TR，Macfarlane TC. Intranasal midazolam therapy for pediatric status epilepticus. Am J Emerg Med，2006，24(3)：343-346.