探讨无张力疝修补的多种手术方式

【摘要】  目的  探讨无张力疝修补的手术方式，减少术后复发。方法  不追求小切口，正确判断疝环的边界，确保植入物放置覆盖整个腹股沟区，并与周围的坚韧组织适当重叠，确切缝合。结果  本组186例病人随访6个月～5年，无一例复发。结论  避免术后复发和减少术后并发症应完善手术方式。
   
    【关键词】  无张力疝修补手术；术式
   
    The research about the operation methods of stainless herniorrhaphy
        
    【Abstract】  Objective  To study the methods of stainless herniorrhaphy to avoid the postoperative recrudes?cence.Methods  Don?t pursue the little kerf and determine the boundary of hernial ring to make it sure that the em?bedded object be placed covering the entire groin and overlapped properly with the surrounding tough tissue and seamed right.Results  All the patients in the186cases of our test group from half a year ago to 5 years ago don?t re?crudesce.Conclusion  The operation methods should be optimized to avoid the postoperative recrudescence andcom?plication.
   
    【Key words】  stainless herniorrhaphy；procedure
   
    传统的疝修补术存在10%～15%的高复发率［1］，人造网片及网塞的临床应用使疝修补手术向无张力的方向得到普及。临床应用20年来大幅降低了复发率，但仍有1%～5%患者术后复发［2］，目前具体手术方式仍在不断完善中。我院于5年前开展了人造网片及网塞的无张力疝修补术，我们的经验及体会，探讨手术方式对复发率的影响。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  本组186例，男160例，女26例，年龄45～76岁，≥60岁的152例。单侧斜疝101例，双侧斜疝8例，斜疝嵌顿9例，滑动性疝10例，直疝16例，复发性斜疝22例，股疝7例，切口疝12例，脐疝嵌顿1例。伴有高血压或心脏病的占50.3%，合并截瘫的腹股沟斜疝1例。
   
    1.2  修补材料  平片采用强生公司的e?PTFE网片，疝环填充式手术采用巴德公司的Bard Mash Perfix网塞（Plug）。
   
    1.3  手术方法  术前30min应用抗生素1次。麻醉采用硬膜外麻醉，如有穿刺困难可采用局麻（强化）。切口略长于传统术式。切开腹外斜肌腱膜后充分游离，清晰地显露腹横筋膜及内环等结构，显露耻骨结节内下方以远＞2cm，上方显露腹横肌弓状下缘至少2～3cm，疝囊应在疝环远侧3～4cm横行游离。游离后远侧不做过多解剖，近端高位结扎或封闭后内翻折入。有下述指征的病人，置入网塞（Plug）：（1）较大的直疝；（2）疝囊颈直径大于1.0cm。术中清晰地显露疝环，根据疝环的大小选择网塞的型号和数量。网塞置入后最为理想的状态是展开的外瓣刚好卡在疝环的深面，并与疝环边缘适当重叠，做周边间距0.5～0.8cm的间断缝合固定。如果疝环处粘连较重也不必强求，可将外瓣与疝环的浅面边界做重叠0.5cm的周围间断缝合，同时置入网片，从这个意义上讲，实际上是用网片替代了此处的腹横筋膜层。对腹横筋膜松弛宽大的病人应将网塞分别固定于髂耻束、陷窝韧带、耻骨结节、腹直肌鞘外缘及腹横肌弓状下缘等坚韧组织上。网片的放置与缝合：疝囊颈直径小于1.0cm，或上困难者，可单纯置入网片。网片要足够大，以满足覆盖范围的要求。在内下方覆盖超过耻骨结节1～2cm，并缝合固定于其上内方的腱膜组织上。网片上方超过腹横筋膜弓状下缘大于2cm，采用连续缝合或间断缝合，针距0.5～0.8cm。对于腹内压增高因素未能完全去除的病人，以及髂耻束及腹横筋膜毁损、极度松弛的病人，我们按如下方法处理：在下方沿髂耻束走行缝合，于网片的内端下缘将其缝合于陷窝韧带、耻骨梳韧带的内侧起始部，从网片的最尖端将网片置于联合腱及腹横肌弓状下缘的深面做针距1～1.5cm的重叠间断“U”型叠瓦状的缝合，其他层次缝合同传统方式。术后常规应用抗生素3～5天，术后6h离床活动，7～9天切口拆线。
    
    2  结果
   
    本组186例病人中，14例出现局部肿胀，其中12例放置Marlex补片，2例放置e?PTFE补片。放置e?PTFE补片的58例病人中，8例有局部的异物感或腹股沟区不同程度的疼痛，经后1～2周症状消失。1例出现切口皮下脂肪液化。随访6个月～5年，无一例复发。
   
    3  讨论
   
    无张力疝修补术自广泛开展以来，疝的复发率已大幅降低，目前欧美80%以上的腹股沟疝病例采用无张力修补［3］。但是，怎样避免术后复发和减少术后并发症仍然是一个尚未解决的问题。Fruchaud认为腹股沟区上面的边界由腹内斜肌及腹横肌的弓状下缘组成，内侧由腹直肌外缘和它的前层组成，外侧由髂腰肌组成，底边由耻骨梳组成。这一区域缺乏横纹肌支持，仅有一层腹横筋膜抵抗腹腔内的压力［4］。Ny?hus等认为这一区域的腹横筋膜及其类似物的破坏是所有腹股沟疝形成的解剖学基础，包括直疝、斜疝和股疝。因而外科以整体的观念来观察和修补腹股沟疝，而不是看它的具体突出途径，从而消除这一区域所有疝发生的可能性。我们认为单纯依靠腹内压及筋膜的张力，不足以维持补片的位置，包括MarlexMash在内的平片及Plug均应充分缝合，在Plug的应用中，我们认为疝环的概念应是腹股沟区缺损的“实际”边缘，应包括腹股沟区所有呈病理状态的腹横筋膜结构。根据病变情况选择适合的网塞，置入后展开的外瓣与疝环的实际边缘适当重叠。本组病例中有35例腹股沟斜疝病人腹横筋膜松弛毁损较重，网塞边缘固定在髂耻束、陷窝韧带、耻骨结节等坚韧组织上。从某种意义上来说，这部分松弛的腹横筋膜结构可以视为“亚临床疝”。因而对于疝环的解剖学边界的确定在网塞的应用中具有重要意义。
   
    在平片的应用中，其上方及内下方的覆盖不足及缝合不当是复发的因素之一。我们采用的重叠缝合可以在一定程度上消除这一不足，并且可以在一定程度上加强股管的内侧界。其缺点是约有20%的病例腹横肌弓状下缘与腹横筋膜不易分离，解剖相对增多且操作时间较长。无论是e?PTFE Patch还是Marlex Parch均有良好的组织相容性，对感染没有亲和力。主要的排斥情况出现于缝线上。本组中2例出现皮下脂肪液化，皮下缝合的丝线线结全部取出后切口愈合，未波及深层。
   
    综合我们自己的经验及国内的相关报道，有以下几点经验：（1）充分地暴露及精细的解剖，满足探查及修补的需要，切口略长，不追求小切口，这样才方便于显露清晰的解剖腹股沟区，确保植入物放置的精确性及覆盖的范围。小切口手术并不等于微创，反复过度地牵拉反而加重组织的损伤，且不利于充分探查。我们主张切开腹外斜肌腱膜后充分游离，清晰地显露腹横筋膜及内环等结构。（2）整体修补腹股沟区腹横筋膜板层，平片的覆盖范围应当覆盖整个腹股沟区，并与周围的坚韧组织适当重叠。（3）正确判断疝环的边界，固定网塞于疝缺损边缘且有足够强度的组织之上，并适当地重叠。（4）网片及网塞均需确切缝合，缝合间距不应过大，并合理使用缝线。腹横筋膜前无张力疝修补手术，由于其手术区域的局限，不可能将耻骨肌孔完全覆盖。J.E.Skandalakkis等认为腹膜前间隙应是补片放置的最佳位置。但因操作的复杂性和费用的因素，仍需今后进一步研究和探讨。

【】

    1  Schumpellck V，Treutner KN，Arlt G.Inguinal hernia repair in adults.Lancet，1994，344（6）：375.
    2  唐健雄.疝修补术后复发的治疗.实用外科杂志，2002，22（4）：205.
    3  Mc Cullough WB.二十世纪西方国家疝外科的.中华医学会第十四届全国外术会议汇编，2001，74.
    4  J.E.Skandalakis，P.N.Skandalakis，L.J.Skandalakis.Surgical anatomy and technique：a pocket manual(Hardcover)，2000，718.