经心包内全肺切除治疗中晚期中央型肺癌临床分析

      作者:毕磊，吕帆真，沈晓咏，倪国兴

【摘要】  目的  探讨经心包内处理肺血管全肺切除术的手术操作、术后呼吸、血气及心功能的变化。方法  回顾性分析42例经心包内全肺切除术患者的临床资料。结果  42例患者术中无一例因心包切开引起不可逆性心律失常，术后并发呼吸衰竭及术后死亡均与切开心包无明显关系。结论  经心包内处理肺血管全肺切除术安全性较好，可提高肺癌切除率、延长术后生存期。
   
    【关键词】  肺癌；心包；全肺切除术
   
    Clinical analysis of intrapericardial total pneumonectomy of central lung cancer at intermediate or advanced stage
        
    【Abstract】  Objective  To explore the surgical procedure，postoperative respiration，blood gas analysis and heart function changes relevant to intrapericardial total pneumonectomy.Methods  To review and analyze the clinical data of 42 cases of the intrapericardial total pneumonectomy.Results  No case of nonreversible arrhythmia was caused by pericardiotomy.And we found there was no obvious relationship between pericardiotomy and postoperative failure of respiration and postoperative death.Conclusion  Intrapericardial total pneumonectomy is safe，it can raise the pulmonary resection rate and prolong the survival period of the patients.
   
    【Key words】  lung cancer；pericardium；total pneumonectomy
   
    近年来随着肺癌发病率逐年增加，临床上Ⅲ期中央型肺癌增多［1］，手术适应证相应扩大，方式增多，难度也增大。本文我院胸外科自1995～2003年局部晚期肺癌因肺门冻结必须切开心包后施行全肺切除42例患者的手术操作、术后呼吸、血气及心功能的变化。
   
    1  临床资料
   
    1.1  一般资料  本组患者42例，其中男36例，女6例，年龄34～72岁，平均58岁，60岁以上30例。鳞癌31例，腺癌8例，腺鳞癌2例，小细胞癌1例。肿瘤紧靠肺门生长29例，肺门或纵隔淋巴结广泛转移致“肺门冻结”10例，肿瘤累及部分心包3例。
   
    1.2  术前肺功能  （1）肺活量占预计值＜60%者4例，61%～70%者5例，71%～80%者9例，81%～90%者10例，91%～100%者12例，＞100%者2例。（2）最大通气量占预计值＜60%者5例，61%～70%者5例，71%～80%者10例，81%～90%者8例，91%～100%者7例，＞100%者7例。（3）1s用力呼气量＜1000ml者2例，1000～1500ml者5例，1501～2000ml者12例，2001～2500ml者10例，2501～3000ml者9例，＞3000ml者4例。
   
    1.3  动脉血气分析  pH值及PaCO2均属正常范围。PaO2 8.13～9.33kPa(61～70mmHg)者3例，9.46～10.7kPa（71～80mmHg）者13例，10.8～12kPa（81～90mmHg）者21例，12.1～13.3kPa(91～100mmHg）者5例。
   
    1.4  心电图  心电图检查正常者16例，大致正常者7例，低电压8例，房性早搏4例，右束支不完全性传导阻滞3例，窦性心动过速2例，心肌损害2例。

    
    2  结果
   
    本组中右全肺切除19例，其中部分心包切除者1例。左全肺切除23例，部分心包切除者2例。42例中1/3病例伴有胸腔积液。
   
    术后患者均给予鼻导管或面罩供氧，PaCO2 4.00～5.33kPa(30～40mmHg)、PaO2 9.46～13.3kPa(71～100mmHg)18例，其余病例均PaO2＞13.3kPa（100mmHg）。心电图检查心房纤颤8例，房性早搏6例，窦性心动过速10例，室上性心动过速3例。术后死亡2例，其中消化道急性大出血1例，呼吸衰竭1例。术后随访34例，生存时间＜1年者5例，1～3年者26例，3～5年者3例。
   
    3  讨论
   
    近年来随着中晚期的中央型肺癌病例增多，由于肿瘤累及肺门或存在纵隔肺门淋巴结转移，常规行肺切除心包外处理肺血管变得越来越困难，而采用心包切开心包内处理血管是局部晚期肺癌肺门冰冻施行肺切除术的必要手段［2］。切开心包必须在心电监护、充分供氧下施行。心包切口一般在膈神经与肺门之间，右侧沿上腔静脉内侧缘，左侧沿升主动脉内侧缘，向上剪开至肺动脉干，分离血管和心包反折，向下分离至肺下静脉，解剖肺上、下静脉和心包间隐窝，游离上、下静脉干，根据游离血管干长度，决定血管处理方法，如果游离血管较短，使用无损伤血管钳钳夹血管，于血管近根部应用无创伤针线缝合血管残端，如果游离血管较长，则用无损伤血管钳钳夹血管后用双4号丝线结扎，然后用血管针线缝扎血管残端，操作必须轻柔，防止血管撕裂，防止心律失常及循环改变，必要时心包腔内注入1%普鲁卡因或利多卡因，以减少对心脏表面的刺激。本组42例中无一例因心包切开而引起不可逆性的心律失常。心包切开后，切开的心包膜周缘必须电灼止血及心包开窗，防止心包填塞。必须切除癌肿侵犯的心包，甚至一侧心包。凡心包内施行全肺切除者，术后一律不用负压吸引，以防止纵隔移位、心脏嵌顿及因胸内负压过高导致腔静脉撕裂及血管结扎线脱落。
   
    心律失常是心包内处理肺血管全肺切除术后较常见的并发症。全肺切除后对呼吸功能的影响，心包内操作对心脏的直接刺激，术后心包腔与胸腔相通使心脏暴露于大量胸腔积液中，以及术后疼痛、肺动脉压升高、右心扩张等均是诱发心律失常的主要原因［3］。术后充分吸氧，保持呼吸道通畅及有效的镇痛处理有利于防止发生心律失常。一旦出现心律失常应及时采用相应的药物，通常可以得到较好的控制。本组术后出现房颤、房早、窦性心动过速、室上性心动过速病例，及时应用适量西地兰、心律平或异搏定均恢复正常。
   
    本组病例术后死亡2例，死亡率为4.76%，均非因心包切开引起心功能失常而致死。42例中无一例心包填塞或心包缩窄。
   
    总之，对于中晚期中央型肺癌病例心包外处理肺血管有困难时，做心包切开处理肺血管手术不失为一种安全有效的术式，可提高肺癌手术切除率，为中晚期肺癌患者的进一步治疗创造了条件。

【】

    1  郭永庆，赵凤瑞，梁朝阳，等.肺癌心包内处理血管的全肺切除手术59例.中华胸心血管外科杂志，2001，17（2）：83.
    2  徐昌文.肺癌.上海：上海技术出版社，1980，124.
    3  Lopez PJ，Alvarez KA，Algar AJ，et al.Perioperative morbimortality in pneumonectomy：Analysis of risk factors.Arch Bronconeumol，2000，36(5)：251-256.