锁骨下入路-锁骨下静脉穿刺置管的临床进展

关键词：锁骨下静脉；　　锁骨下入路；　　穿刺置管；　　并发症 

　　【摘要】  自1952年Aubaniac首创锁骨下静脉穿刺置管以来，此项技术已广泛应用于临床各领域，近年穿刺置管技术和并发症预防有了新的，本文就这一技术的现状进行综述。 
    
　　【关键词】  锁骨下静脉；  锁骨下入路；  穿刺置管；  并发症
        
　　临床工作的需要，每年有上百万患者实施锁骨下静脉穿刺置管术，应用于重症监护病人、化疗、静脉营养治疗、长期抗菌治疗或术前体液准备等。操作技术和并发症预防都有了进一步的提高和改进。
　　1  锁骨下静脉穿刺置管
　　1．1  锁骨下静脉的解剖  锁骨下静脉从第一肋外缘续于腋静脉，在第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉壁与第一肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着，位置相对固定。
　　1．2  锁骨下入路-锁骨下静脉穿刺置管的影响因素
　　1.2.1  患者的体位  Aubaniac首创为仰卧、头低脚高20°、头向左侧偏30°、双臂置于身侧［1］。Norihito报道以下体位更有效：仰卧、头低脚高20°、头向左侧偏30°、双臂置于身侧、肩胛间脊柱处垫一小薄枕使双肩稍后仰［2］。后一种体位有两种好处：第一，防止肱骨头对穿刺针穿刺路径的影响，保证穿刺针与冠状平面平行。第二，使锁骨下静脉与锁骨更加靠近，更准确找到静脉［3］。
　　1.2.2  肩的位置  锁骨是构成肩部的主要骨骼，锁骨又是操作的骨性参照物，肩部位置的变化影响锁骨下静脉的状况。肩的位置包括：中性位、高位（肩向头端上移5cm）、低位（肩向足端下移5cm）。影响包括：锁骨下静脉与锁骨的重叠，锁骨下静脉的扩张直径，锁骨下静脉与锁骨的距离，静脉的张力，锁骨下静脉与颈内静脉的夹角（β），锁骨下静脉与头臂静脉的夹角（α）。Norihito通过MRI监测数据为：中性位36.9%、16.6mm、13.0mm。正常、108°、107°。上位33.5%、16.8mm、17.6mm、减弱、114°、89°。低位40%、17.7mm、9.9mm、增强、99°、117°［2］。低位有利于穿刺，上位有利于置管。
　　1.2.3  穿刺点的选择  多数学者采用1952年Audaniac首创的锁骨中线锁骨下1～2cm，针尖指向胸骨切迹上缘，保持针干与冠状平面平行，如果骨性标识不明确，可用食指按明胸骨切迹上缘标明方向，此种方法一般于锁骨下静脉刚与锁骨重叠处刺入［4］。Tofied于1969年提出比中线靠外一点（确切距离不明）的进针点，由于锁骨中1/3为前凸，内1/3为前凹，锁骨下静脉刚在锁骨下面行进，此处成功率高，但对胸壁组织较厚或肥胖者穿刺针可能不够长［5］。Morgil等提出另一种，锁骨中内1/3下1cm，指向胸骨切迹上缘，此法基于锁骨下静脉与锁骨重叠主要在锁骨内1/3，并且此处汇集有锁骨下静脉、颈内静脉、头臂静脉，提高穿刺成功率［6］。
　　2  并发症及防治
　　2．1  锁骨下静脉穿刺置管并发症发病率  报道为0.3%～12%，主要包括：错误的锁骨下静脉认定，刺破锁骨下动脉，置管入颈内静脉，血气胸，纵隔血肿，毗邻神经损伤，感染等［7］。女性并发症高于男性，可能由于性别不同而体形不同的原因［8］。
　　2．2  并发症的防治
　　2．2．1  头臂干静脉外侧壁常有一无名静脉汇入  且变异较多，穿刺常有良好回血，误以为是锁骨下静脉，临床中很难发现，可通过静脉造影鉴别。锁骨下动脉位于锁骨下静脉的内上方，二者关系密切，动脉穿破率为3.7%［8］。穿入锁骨下动脉的判断方法有：一种为直视注射器内正压鲜红色血流，这是对一般循环稳定血压正常患者而言，另一种对低血压和低血氧饱和度的患者，不能确切判断时，首先通过导丝置入导管，注意不要使用扩张器，以防损伤动脉，导管连接压力传感器根据波形和压力以判断是动脉还是静脉，也可通过两份血气分析，一份通过导管取样，一份通过动脉取样，如果两结果显著不同标明导管置入了静脉［9］。错误地置管进入颈内静脉，由于不同体位时，锁骨下静脉与颈内静脉夹角不同［2］，穿刺针针尖斜面朝向不同，可以使导丝进入颈内静脉，造成置管错误。有报道使用超声定位有一定优势［10］，但Paul报道临床观察超声定位并不能提高穿刺成功率和减少并发症［8］，可能原因是骨性组织和气性组织对超声诊断的影响［11］。如果错误置入可以通过“强力冲击”加以纠正，方法为用注射器通过导管快速推入10ml生理盐水，或者通过X射线指导置管［8］。血气胸、纵隔血肿、神经损伤多为进针方向深度操作手法不正确引起。Lou测定锁骨中线下1cm至静脉穿入处距离为（3.6±0.6）cm，穿刺点与动脉距离为（3.2±0.5）cm，穿刺点与颈脉角距离为（5.7±0.8）cm，穿刺时深度一般不超过6.5cm［12］。气胸对严重低氧血症患者会造成生命危险，因此，低氧血症患者禁止锁骨下静脉穿刺，多采取颈内静脉置管［9］。患者吸气时胸内为负压，空气通过开放的导管进入循环，造成气栓，为防止此并发症，导管头端要一直处于关闭状态。一旦气栓进入，要使患者处于Trendelenburg体位，并向左侧倾斜，防止气栓进入右心室，同时吸入纯氧加快吸入空气的吸收，如果导管在心房内可回抽吸出气体［9］。  
　　2．2．2  感染多为后期并发症  主要原因包括：穿刺部位的感染沿导管表面进入；导管肝素帽的细菌通过导管腔进入［9］。如果存在明显感染症状（体温高于38.5℃或低于36.0℃，心率≥90次/min，呼吸≥20次/min，WBC≥12×109/L或≤4×109/L，PaCO2≤32mmHg［9］）而没有别处确切的感染，可以诊断为置管相关感染。如果为可疑导管相关感染，两份菌培养必须进行，一份为导管血，另一份为导管周围，结果阴性可以排除，如果阳性要抗菌治疗，必要时更换导管，而且改换穿刺点。防治感染的方法包括：（1）导管浸透抗生素（磺胺嘧啶银、四环素、利福霉素等）可以减少置管相关感染发生率［12］。（2）多导管腔数虽然不增加导管相关感染的几率，但要按需选择导管［13］。（3）操作者要采取感染隔离措施，包括操作时戴消毒的帽子、口罩、手套等，皮肤消毒用洗必泰较吡咯烷碘好［14］。（4）操作者技术水平高，经验丰富，减少感染的发生率［15］。穿刺次数多于3次比1次的感染几率高6倍［16］。相同条件下熟练者减少穿刺次数。（5）抗生素的预防性应用，包括操作前应用和长期留管应用，因为导管保留15天以内感染率低，超过此限几率明显提高［17］。（6）保留导管期间穿刺局部换药消毒和肝素帽消毒要彻底，尤其肝素帽为一重要感染来源［18］。
　　3  其他
　　3．1  操作前检查穿刺区域是否有外伤史和感染灶  询问患者是否有过困难穿刺置管史，充分估计此次操作的难度，有必要时选用有丰富经验的医师实施操作［19］。
　　3．2  儿童患者的锁骨下静脉穿刺  Eichelberger等报道锁骨下入路是安全的，穿刺点于三角肌沟，与冠状面成一小锐角进针，锁骨下静脉在锁骨与第一肋的沟内，新生儿锁骨下静脉比较靠近头端，因此穿刺方向指向胸骨切迹与下巴连线的中点，大一点的儿童，静脉向头端靠近的少，穿刺方向应在以上中点处向足端稍移一点，这可能与成长发育有关［20］。
　　【】
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