肺咯血的介入治疗

摘要:目的 探讨行支气管动脉栓塞介入和围手术期处理肺咯血的效果。 方法 采用seldinger法经皮股动脉插管，行双侧支气管动脉数字减影血管造影（DSA），分辨确认病变动脉后，超选择导管进入病变动脉，注入适量明胶海绵碎粒及毛钢圈行出血支气管动脉栓塞，观察止血效果。 结果 除1例肺癌咯血患者，术后2月死于肿瘤外，余病例随防4个月～2年9个月，治愈率为100%（20/20），其中一次介入治愈率为85.7%（18/21）。所有患者手术过程顺利，围手术期配合良好，无并发症。 结论 介入治疗是严重肺咯血首选有效的治疗措施，术前术中的心理护理和术中保持呼吸道通畅尤其重要，术后细致的护理对患者的康复、防止复发和预防并发症有着重要临床意义。
    
　　关键词:肺咯血;支气管动脉;介入治疗
    
　　支气管动脉栓塞术治疗咯血已得到临床的公认，成为大咯血病人经内科治疗无效的首选治疗方法，也是唯一快速有效控制出血的治疗措施 ［1］ 。汕头大学医学院第二附属自2003年7月～2006年1月，共行肺咯血介入治疗21例，疗效佳，现将肺咯血介入治疗和围手术期处理如下。
　　1 资料与方法
    
　　1.1 临床资料 本组病人21例，男13例，女8例，年龄28～64岁，中位年龄43.2岁，咯血史3～28年，咯血频率2～9次/年，14例咯血量大于120ml/d，所有病例均行胸部X线照片和/或CT扫描及有关实验检查，确诊为支气管扩张8例，肺结核并咯血7例，肺癌3例，不明原因3例，所有病例均经内科保守治疗咯血不止而行支气管动脉栓塞治疗。
    
　　1.2 方法 采用seldinger法经皮股动脉插管，行双侧支气管动脉数字减影血管造影（DSA），分辨确认病变动脉后，即注入立止血1ku，待血流减慢后，超选择导管进入病变动脉，注入适量明胶海绵碎粒及毛钢圈行病变出血支气管动脉双重栓塞 ［2］ ，观察外周分支及病变支气管动脉栓塞后情况，确认病变所供出血区域的血管栓塞完好，最后再次检查其它供血动脉，如无异常，手术结束，拨出导管覆盖无菌纱布，并用绷带加压包扎固定后，送回病房。
    
　　1.3 围手术期处理与观察
    
　　1.3.1 术前准备 （1）心理护理，由于大多数患者对介入治疗不了解，且多次咯血患者，常易产生紧张恐惧心理，要特别注意鼓励患者和耐心解释，介绍手术的简要操作过程及术后可能出现的并发症和注意事项，尽量消除其恐惧心理，以良好的心态接受治疗。（2）准备事项:按外科下腹部手术准备，备皮，备血并做好碘试验及普鲁卡因过敏试验。建立静脉输液二路通道并保持通畅，一路作输血前准备，输入生理盐水加地塞米松10mg，另一路输入5%葡萄糖加止血剂。术前禁食，以防造影过程中患者发生呕吐而误吸。
    
　　1.3.2 术中 （1）备好急救用品和药物，如吸痰器、氧气、鼻导管、气管切开包、肝素、升压药等。（2）患者平卧位，头偏向一侧，给低流量吸氧，作好心电监护并记录，以便栓塞前后对比。（3）打开无菌消毒包，倒入造影剂，配制肝素生理盐水，每2000ml加肝素12500U，便于术中冲洗导管，防止血栓形成。（4）协助做好局麻醉工作，为减少和减轻过敏反应的发生，最好使用非离子型造影剂，因其副反应发生率明显低于离子型 ［3］ 。（5）保护患者气道通畅，术中因导管进入支气管动脉造影时，高压注射冲击力大，会导致原破裂动脉出血加剧。此时应安慰患者，尽量减轻其紧张恐惧心理，并头偏向一侧尽量把血咯出，不要屏气，避免血块堵塞引起窒息，及时给患者擦血或吸出血液，必要时立即加入垂体后叶素5～10U于5%葡萄糖液20ml推注，或遵医嘱给肌注安定10mg。（6）密切观察患者血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，注意输液输血静脉通畅及滴速，并随时观察患者体位是否正确，肢体是否受压。（7）当造影显示导管已达到病变支气管动脉血管时，立即配好立止血，以便手术医生注入病变支气管动脉，使血流减慢，再以最快速度注入明胶海绵碎粒。（8）严格无菌技术操作，预防术中交叉感染。术毕协助医生加压包扎穿刺部位。
    
　　1.3.3 术后 （1）严密观察生命体征，每30min观察1次脉搏，呼吸，血压的变化，特别注意患者有无咯血情况，若有咯血，需记录咯出血液的颜色和量，如2h内无异常，改为每2h1次至术后24h。（2）术后患者应卧床休息，穿刺部位肢体制动6～8h，24h内不要屈腿坐起，以防止穿刺部位出血。（3）观察穿刺部位有无渗血和皮下水肿，如有渗血，及时更换纱布加压包扎并置一沙袋于上面加压，如发生血肿，可用50%硫酸镁溶液湿敷，以减轻疼痛，促使血肿吸收。本组病例无1例发生血肿。（4）预防导管插入的血管和局部组织发生感染和水肿，术后需应用抗生素。（5）术后并发症的观察和护理:①术后观察尿量、尿颜色及透明度，因短时间内注射大量碘剂，导致肾脏负荷加重，尿量减少可引起肾功能不全，因此，在护理过程中鼓励患者大量饮水，按医嘱给予输液，以利于碘剂排出。②术后禁用血管扩张药，预防再出血。
    
　　2 结果
    
　　15例术后完全止血，5例咯血量逐渐减少，2～3d后停止咯血，1例术后4d再咯血，该病例为肺癌患者，2个月后死于肿瘤。余20例术后追踪随访至今，18例无再咯血，2例支气管扩张患者，分别于手术后3个月和9个月再咯血，但咯血量减少，均为痰中带血，再次栓塞后未再咯血。
    
　　3 讨论
   
　　咯血是临床常见症状，保守部分能缓解但易复发，对严重患者却无效，而外科手术创伤及风险大，患者痛苦多，且有时临床较难鉴别何侧肺咯血等 ［4］ 缺点。随着介入放射学的，使咯血的治疗和预后大为改善 ［5］ ，而且介入治疗肺咯血具有简易、、创伤小、痛苦少等 ［6］ 优点。在肺咯血的介入治疗中，术前术中的心理护理和术中保持呼吸道通畅尤其重要，术后细致的护理对病人的康复、防止复发和预防并发症有着重要 临床意义。
　　:
     
　　［1］刘维勤，李红旗，唐君，等.血管内介入治疗学［M］.济南:山东大学出版社，1995，195.
    
　　［2］吴熙中，夏伟，吴洁文，等.肺咯血支气管动脉与脉循环分流的介入治疗［J］.广东医学杂志，2000，21:38～39.
    
　　［3］陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI［M］.上海:上海医科大学出版社，1994，80.
    
　　［4］吴熙中，陈艳萍.支扩咯血胸片及胸部CT与支气管动脉DSA对比分折［J］.第一军医大学学报，2005，24（6）:136～137.
    
　　［5］吴艳湘，李淑芬，黎绮芬.大咯血介入治疗的护理19例［J］.实用护杂志，2004，20（7）:57～58.
    
　　［6］陈星荣，林贵，夏宝根，等.介入放射学［M］.上海:上海医科大学出版社，1996，36.