吞咽困难的研究进展
1 评估吞咽困难
卒中患者吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，并避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能，提高患者独立进食能力［４］。所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。一般在入院24h内应由医护人员通过床旁检查（如吞咽水试验）筛查患者吞咽功能。未通过初筛试验患者，应进一步利用电视透视、纤维内窥镜等检查来评估吞咽功能［5］。在入院48h内，对存在吞咽困难的患者应进行营养状况的评估［6］。
2 吞咽困难的治疗
对于存在吞咽困难的卒中患者，必须确定能否维持经口进食，是否需要替代进食途径：这需要综合营养状况、发生误吸和吸入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管带来的不适等多种因素进行诊断。对于尚能维持经口进食的患者，主要采取行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定的体位等。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。为便于吞咽，食物通常做成“中药丸”大小，并置于舌根部。吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能，易导致误吸。为避免患者低头饮水增加误吸的危险，用杯子饮水时，杯中的水应至少保留半杯。患者进食时应坐起，为预防食管反流，进食后应保持坐立位0.5～1h以上。卒中后发生的吞咽困难一般可较快恢复。对于需要采取替代进食途径的患者常用鼻饲法过渡。
2.1 一般常规治疗 给予改善脑循环、营养脑细胞、营养支持等治疗。王羽白［7］用脑康复0.8g， 3次/d，谷维素20mg，3次/d，脑活素10ml加入5%GN 500ml中静滴，1次/d，30天后有效率达66.67%。
2.2 康复治疗
2.2.1 功能恢复训练 （1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。(2)促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。(3)感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。(4)吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸反射调节较常用。(5)声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。(6)喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。(7）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。(9)颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。(10)呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射［8］。
2.2.2 特殊的吞咽技术［9］ (1)空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。(2)侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。(3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。(4)声门上吞咽［10］：该技术使用语言反射延迟或减低、声门闭合迟缓而发生吞咽前或吞咽时吸入的病人。(5)超声门上吞咽［11］：这一吞咽技术有助于闭合喉前庭入口，增加舌根后缩的力量，清除会厌谷内存留的食物。(6) Mendelsohn技术［12］：该技术增加了舌的驱动力，加之喉的上提，增加了环咽肌开放的时间和程度，用于喉上提及环咽肌开放障碍的病人。
2.2.3 进食调节 （1）进食的体位［１３］：不能坐者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧以枕垫起，该体位误吸少，且程度轻，还可减少向鼻腔逆流的危险；患者取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食道；身体向健侧倾45°左右，使健侧咽部扩大便于食物进入。另外，颈部向偏瘫侧转90°，不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。(2)食团入口的位置：食团入口后放置的位置应利于舌头的感觉和传送，这对增加吞咽的有效性和安全性很有帮助。(3)食团的性质：宜选择密度均一，有适当的粘性，不易松散，通过咽及食道时不在黏膜上残留的食物，一般先用胶冻样食物进行训练（如果冻），逐渐过渡到糊状食物。(4)一口量：开始采用薄而小的勺子为宜，一般先以少量试之（3～4ml)，然后酌情增加，食物团以每次1汤勺大小为宜，约为10～20ml。(5)饮食器具的选用［１４］：如果液体在口腔内传送困难，可以使用吸管。如果舌运动障碍而不能把食团传送到口咽部，则可采用市售的舌切除匙。如果无舌切除匙，可用50～60ml注射器接上导管，将食物放到口腔后部；还有报道用Ramsey喂食器进食的［１５］ 。 (6)进食环境：进食环境应整洁，尽量避免在吵闹、杂乱的环境中进食。
２.３ 中医治疗 吞咽障碍，由中风所引起，属中医学喉痹范畴，中医认为本病病机为本虚标实：本为肝肾不足，气血虚弱；标为风火相煽，痰瘀壅阻经络。治当充脑益髓，通经活络，调养气血，开关启闭。针刺治疗脑卒中吞咽障碍，可迅速改善脑细胞功能，激活上行脑干网状结构系统，促进受损神经细胞苏醒，恢复咽部的神经支配，以完成各种不随意运动［１６］。
2.3.1 针灸治疗 王羽白［7］运用运动区、风府、人迎、廉泉、百劳治疗中风后吞咽障碍有效率为91.67%。刘孔江［１７］等运用咽三针、风池穴治疗脑卒中后吞咽障碍有效率为3％～96％，王强［18］颈针取廉泉、夹廉泉；项针取哑门、风池（双）、翳风（双）：舌针取聚泉、金津、玉液、 津旁、液旁等治疗中风后吞咽障碍有效率为92%。此外，用VitB1、VitB6和普鲁卡因封闭廉泉穴、风池穴、增音穴、天突穴和合谷穴治疗卒中后吞咽障碍的病人，也取得了一定的疗效。
2.3.2 中药治疗 王秀杰［20］用通窍活血汤加减治疗卒中后吞咽障碍者，体弱年龄较大者可用：黄芪、桃仁、地龙、川芎、节菖蒲、桔梗、胆星、天麻、枳壳各15g，莪术、焦白术、甘草、水蛭各10g，也有较好疗效。
2.4 物理 包括对脑部病灶采用的碘离子导入法、超声波疗法等，以及对舌咽部肌群采用的理疗。罗秀忠［２１］用形状神经节阻滞治疗脑卒中后吞咽障碍有效率达96％。Selley等［２２］报告，用腭部训练器（palatinetrainingappliance， PTA)治疗30例脑卒中吞咽障碍，22例可以经口进食，使用PTA无任何禁忌证。Park等［２３］报道，口腔电刺激可改善卒中后慢性吞咽障碍。
2.5 心理治疗 脑卒中后吞咽障碍常并存不同程度的其他神经系统症状，患者经常产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要调整病人心态，在康复护理时营造轻松、愉快、整洁的进食环境。
2.6 外科治疗 促进食团通过的方法如插入旁路管、食管上括约肌切开术、食管内机械性栅栏、代偿性喉-舌骨-颏固定术、食管上下括约肌肉毒杆菌毒素注射法等。预防吸入的方法如将声带向中间位移、会厌向背部位移、呼吸与进食道路分开术、喉切除术等。
吞咽障碍是脑卒中患者最严重的并发症之一，地对其诊断、评定，结合多种综合治疗手段对于改善患者生命质量，降低各种并发症乃至减少死亡率方面都有重要价值。
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