加强病理诊断局限性教育的必要性

关键词：病理诊断；局限性；质量控制 

     【摘要】 由于一些疾病自身的因素，病理诊断技术的局限性及一些主观因素的影响，　病理诊断并不是万能的，有时会出现偏差，　甚至诊断错误，向临床医师说明这点很重要，可避免因临床医师过分依赖病理检查造成的医疗差错、纠纷；同时使临床医师意识到他们在病理诊断质量控制中的重要作用，理解并尊重病理医师的工作。
    【关键词】 病理诊断；局限性；质量控制
     目前我国临床医师的病知识主要来自大学时期的病理学。而该病理学教育一直强调病理诊断是“迄今诊断疾病的最可靠的方法”［１］。 因而，“病理诊断是最后诊断”，是疾病诊断的“金标准”等观点，在临床医师中得到广泛认可。这就造成临床医师对病理诊断的过度依赖。甚至一些医师认为，我把病人的病变组织都切下来给病理医师了，病理医师应该不需要其他任何资料，看看病理切片就应该能对疾病做出准确诊断。因为有了这种观点，当疾病诊断不清时，很地会想到病理检查，于是极力动员病人做活检病理检查，并向病人承诺病理检查能保证对疾病进行确诊。然而病理诊断并不像人们期待的那样有效，病理与其他医学检查技术一样，也会出现不能明确诊断，在诊断上出现偏差，甚至错误等情况。特别是近年来，各种内镜检查及活检技术、细针穿刺活检技术的及其在临床中的应用，送给病理医生的小标本越来越多，诊断越来越困难，有时无法对疾病做出诊断，甚至做出不正确的诊断。而一旦病理检查不能得出明确的诊断，不光临床医师会对病理医师的工作不满意，患者及其家属更是不能理解，甚至产生怨恨，有时可能会引发医疗纠纷。因而有必要对临床医师进行病理诊断局限性教育。
    1 从临床实践来看，导致诊断的不确定性或失败有以下几种情况
    1.1 某些疾病的早期 各种疾病都有一个逐步渐进发展的过程，在疾病的早期，病变未得到充分表现，病理改变不典型，因而难以作出准确的病理诊断。如肺的黏膜相关淋巴组织边缘区Ｂ细胞淋巴瘤在疾病的早期很难与良性的淋巴组织浸润（或淋巴细胞性间质性肺炎）相鉴别。
    1.2 同种疾病的病理改变可以多种多样，一种病理改变也可见于多种疾病 正如临床上同一疾病可有多种临床表现，同一症状也可见于多种疾病一样，给疾病的诊断造成困难。如肺巨细胞肉芽肿可见于结核、结节病、恶性肿瘤、霉菌感染等多种疾病，因而在肺活检标本中仅见到巨细胞肉芽肿，有时很难对疾病作出明确的诊断。
    1.3 由于疾病的异质性，同一疾病，不同区域病理形态可能不同 如卵巢黏液腺癌，不同区域其分化程度可能差别很大，有些区域形态学表现可能完全良性［２］，因而在取材不全面的情况下，特别是在术中冰冻切片时，由于时间的限制，不可能取太多的组织进行检查，有可能将恶行肿瘤诊断为良性。 
    1.4 由于取材部位不当造成诊断困难或无法诊断 例如，肿瘤较大时，中央区域因缺血而坏死，如果穿刺活检组织全部为退变坏死组织而缺乏特征性组织学特点而无法诊断；相反，如果肿瘤体积较小，活检时未取到肿瘤组织也无法诊断。
    1.5 疾病的晚期，器官的组织结构重建 如各种间质性肺炎的晚期都会因肺泡重建而形成蜂窝肺，此时缺乏特征性组织结构，因而无法判断其原发病是何种间质性肺炎。
    1.6 组织取材太少 组织严重挤压或烧灼退变而影响诊断。
    1.7 诊断者的经验和学识 除了上述客观条件造成诊断困难外，病理医师的经验与学识的限制也是病理诊断困难的原因所在。由于病理学涉及内容广泛，疾病的病理变化复杂多样，且病理学发展迅速，知识更新很快，任何高明的病理医师都不可能保证诊断100%的正确性。特别在我国现阶段，尤其在一些偏远地区，一个可能就1个病理工作者，可能还是半路改行的，没有经过正规训练，也没有太多的经验，每年只能看到几百例病理，手中仅有的1～2本病理书可能是十多年前的，医院也不提供外出交流的机会，要求这样的病理工作者保证病理诊断的质量，恐怕只能是幻想。
    2 由于上述客观和主观因素，造成对不同疾病病理诊断的准确性不同，因而病理医师在书写报告时内容和语气也不同，归纳起来主要有以下几种
    2.1 确诊性诊断 取材充分，切片质量好，组织病理改变典型或虽然组织病理改变不典型，但通过免疫组织化学染色、特殊染色甚至电镜检查获得确切的诊断依据时可对疾病作出明确的诊断。如肺高分化鳞状细胞癌、UIP等诊断。如果临床医师看到这样的报告，同时和临床没有明显的矛盾，可根据该诊断实行临床。
    2．2 保留性诊断 病变不太典型，缺乏特异性的病变特点，这时病理医师可能先对病变进行描述，并下这样的结论“考虑为…（疾病的名称）”。下这样的诊断，有病理医师主观判断的成分存在，临床医师在时应谨慎。
    2.3 符合性诊断 在临床给出诊断的情况下，如病变缺乏特异形的诊断特征，但与临床表现、影像学检查及其他特殊检查没有相矛盾的病理改变时病理医师可能先对病变进行描述，并下这样的结论“结合临床符合…（疾病的名称）”。这样的诊断是在临床已有诊断的情况下作出的诊断，前提是临床诊断成立，因此临床在填写病理申请单时一定要认真，不要随意下诊断，以免误导病理医师。
    2.4 提示性诊断 部分病理形态提示某种疾病的可能，但有些形态不完全符合该疾病时，这时病理医师可能先对病变进行描述，并下这样的结论“可疑为…（疾病的名称）”，“不除外…（疾病的名称）”。临床医师除非其他证据确凿，一般不宜根据这样的病理报告实施，应作进一步检查。
    2.5 描述性诊断 活检组织太少，或取材部位不当，送检组织中见不到病灶，或病理改变完全缺乏特异形而临床也没有明确的诊断倾向时病理医师可能只对病变进行描述，不下诊断。如肺穿刺活检组织中仅见少量肺组织，表现为肺间质纤维组织增生伴少量淋巴细胞浸润，这种病变可见于各类间质性肺炎、肺部感染、肿瘤、结节病等，病理医师无法提供明确的疾病诊断意见，只能对组织进行描述。这样的报告对临床诊断及治疗基本没有价值。
    2.6 无法诊断 主要因可供诊断的组织太少，或严重挤压或退变，不能对疾病作出任何诊断，也无法对组织进行病变的描述，病理检查失败。
    3 正确运用病理检查技术，做好病理检查工作
    由上述分析可知，病理诊断并不能保证明确诊断，更不能保证诊断100%正确，同时病理诊断也不是病理工作者能独立完成工作，需要临床医师的密切合作，只有当临床医师了解这点后，才能正确运用病理检查技术，并自觉做好以下几个方面的工作。
    3.1 掌握好病理检查的适应证 不能根据疾病的部位及性质的不同指定最合适的取材路径和方法。
    3.2 避免造成医疗纠纷 动员病人做活检病理诊断时，应在向病人详细解释病理诊断的重要性的同时，也要说明病理诊断的局限性，必要时可签知情同意书，特别是做术中冰冻切片检查时，不能盲目向病人承诺病理检查保证能对疾病进行确诊，以免病理检查不能确诊时造成医疗纠纷。
    3.3 在填写申请单时，首先字迹应清楚、可认 实际工作中经常出现由于病理申请单填写字迹不清楚，造成病理医师发报告时写错病人姓名，疾病部位或其他信息的情况，造成医疗差错，甚至医疗纠纷。填写内容应尽量详尽，特别是与病理诊断直接相关的现病史，临床诊断，病理检查的目的、有价值的影像学及临床检验的结果以及以往的病理检查结果等，以便病理医师病理诊断时。避免出现送骨髓穿刺活检病理检查时在申请单上仅填写“腹泻待查”这样的病理申请单。
    3.4 在获取组织标本时，定位应准确 如穿刺活检，有条件应在B超或CT引导下进行穿刺。较大肿瘤，中央区域常有坏死，穿刺应避开坏死区域。
    3.5 接到病理报告后，如与临床不符，应及时与病理科医师取得联系 向病理科医师提出你的想法，必要时可到病理科与病理医师一起读片、讨论，尽量取得一致意见，如不能取得一致，可请外院专家会诊。
    3.6 临床医师在拿到病理报告后 一定要认真阅读报告中的每一个字，推敲报告医师的语气，不能望文生义，更不能断章取义。当病理诊断与临床严重不符时，应及时和病理医师沟通，寻找临床与病理诊断产生偏差的原因。可和病理医师一起读片，交换意见，尽量获得临床与病理诊断的统一，必要时可和病理医师商量请外院专家会诊，既不能盲目相信病理报告，也不要蔑视病理医师的工作。
    4 结论
    总之，加强对临床医师病理诊断的局限性十分重要，可避免因临床医师过分依赖病理检查造成的医疗差错、纠纷；同时使临床医师意识到他们在病理诊断质量控制中的重要作用，理解并尊重病理医师的工作。对病理诊断有疑问时主动和病理医师沟通，构建和谐临床与病理关系，更好的发挥病理检查的作用，服务于病人。
    【参考】
    1 李甘地. 绪论，见李甘地主编. 病. 北京: 人民卫生出版社，2001， 1-7.
    2 陈乐真. 卵巢表面上皮-间质肿瘤.手术中病理诊断图鉴. 北京：技术文献出版社，2005，171-197.