难治性消化性溃疡的原因分析及对策
【关键词】 难治性;消化性溃疡;原因;对策
消化性溃疡即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），是人类的常见病，呈世界性分布，约10%的人口一生中患过此病。20世纪后，该病的发病率逐步上升，发达国家较高，我国南方高于北方，城市高于。近20年来，DU的发病率有上升趋势。作为一种常见病，为什么治疗中存在一系列困难？本人十余年来对此病的难治性进行了一些研究，现报告如下。
1 难治性消化性溃疡的原因
1.1 根除幽门螺杆菌（Hp）不彻底
1.1.1 根除Hp用药不规范 虽然大家都知道根除Hp在治疗消化性溃疡中的重要性，但在整个治疗过程中能真正坚持根除Hp的三联治疗方案的患者并不多，坚持四联疗法的患者更是廖廖无几，这与部分医务人员消化专业知识有欠缺之外，还与患者嫌服药麻烦有一定关系。
1.1.2 根除Hp时忽视了其耐药方面的考虑［1］ 根据有关资料表明，Hp已对多种抗生素产生了耐药性，其中大环内酯类药物中克拉霉素的耐药率为10%～20%，硝基咪唑类中甲硝唑最高，为10%～70%，β-内酰胺类中的阿莫西林耐药性新近出现，但巴西报道说其达29%，喹诺酮类以环内沙星为代表，其耐药率也达10%，随着该病耐药率的逐步提高，给消化性溃疡的治愈增加了难度。
1.2 不能随时追踪观察病人的病情变化 消化性溃疡的临床表现多种多样，除少数具有较为典型的症状外，多数轻 重不一，有些根本就没有临床症状，甚至以出血、穿孔等并发症而首发。部分患者服药后，自感症状减轻或消失，便以为用药有效，加之消化性溃疡多数并不危及生命，胃镜复查又不愿意接受，于是，自认为基本治愈而自行停止用药，从而错过了治疗的最佳时机，给病情的完全康复增加了人为的困难。
1.3 应激与心理因素 急性应激可引起应激性溃疡已是共识。社会，各行各业竞争较改革开放前不知增加了多少倍，日本消化性溃疡的发病率在全球排列榜首。大量的临床观察资料表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动容易患消化性溃疡，溃疡愈合后再遭受精神应激时，溃疡又容易复发，伊拉克战争期间，美国士兵溃疡的发病率大为升高即是例证。应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃、十二指肠分泌、运动和黏膜血运的调控。
1.4 老年人消化性溃疡
1.4.1 症状缺乏特异性 近十余年来，老年人消化性溃疡的发病率呈上升趋势［2］，因老年人该病的临床表现极不典型，无症状或症状不明显者比例较高，加之老年人各系统脏器功能衰退，感觉泛化，疼痛更加无，而食欲下降、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状却比较突出，老年人本身及家属多不同意胃镜等检查，增加了该病的诊断难度。
1.4.2 思想上麻痹大意 随着的，人民物质生活水平得到稳步提高，人的健康意识也得到加强，但多数人只注意到心肺疾病等老年性疾病，很少有人认识到消化系统疾病在老年人中同样重要，甚至部分医务人员也存在这一认识上的误区，使得此病在老年人中的诊治产生了空白。
1.4.3 其他因素 老年人往往有多系统慢性疾病缠身，如肌肉、关节疾病等，要长期服用非甾体抗炎药（NSAID），而长期服用NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡的愈合，增加溃疡的复发和出血、穿孔等并发症的发生率。在美国约5%的DU和25%的GU与长期服用NSAID有关；此外，老年人经常忘记按时服药，少数老年人还认为长期服用西药有害健康而干脆故意不按时服药，这都是此病在老年人中难以治愈的原因之一。
1.5 球后溃疡 指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生在十二指肠乳头的近端，X线与胃镜检查往往出现漏诊。因该病夜间疼痛与背部放射痛更为明显，必然给此病的诊断带来一定困难，从而不利于治愈；其次，该病对药物也不理想，易并发出血，成为该病难治的第二个原因。
1.6 幽门管溃疡 幽门管溃疡也常缺乏典型溃疡的周期性与节律性疼痛，胃酸增多显著，而且对抗酸药反应又较差，既往在治疗胃酸方面没有特别加强用药，质子泵抑制剂（PPI）在部分地区尚未得到普及推广应用，故也是难治性溃疡原因之一。
2 难治性消化性溃疡的治疗对策
2.1 坚持规范用药，按服药，兼顾耐药菌，彻底根除Hp 目前多主张以PPI为基础和胶体铋剂为基础的三联疗法两大类，替硝唑抗Hp作用强，Hp不易产生耐药性，可代替甲硝唑；初次治疗挫败后，可用PPI、胶体铋剂合并两种抗菌药物的四联疗法。
2.2 及时追踪观察病情变化，不能仅根据症状得到改善后就立即停药 治疗期间要复查胃镜。Hp阳性者，在抗Hp治疗结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌治疗；Hp阳性溃疡者，DU疗程不少于4～6周，GU不少于6～8周。
2.3 尽量减少或消除精神心理因素的负面影响 良好的心理素质可抵抗各种致病因子的侵袭，随着医学模式的根本改变，人们更加以饱满的心态去面对各种挑战。
2.4 重新认识此病在老年人群中的严重危害性 首先是思想上高度重视，尤其是广大医务人员。其次，要有爱心，要多关心，帮助老年人规律服药，对同时患有多种疾病的老年人，可考虑中西医结合治疗［3］。
2.5 对于球后溃疡，幽门管溃疡等几种特殊位置的溃疡 首先要加强检查，仔细发现，注意相关鉴别诊断，减少漏诊、误诊；其次是做好患者的思想工作，坚持治疗。
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1 黄德强.Hp耐药机制的研究进展.实用内科杂志,2004,24(1):54-55.
2 潘新增.老年消化性溃疡112例临床分析.中国医师杂志,2004,4(9):37-38.
3 何太清,耿为民.中西医结合治疗老年人消化性溃疡60例.时珍国医国药,1999,10(3):26-27.
