辨证施治腰椎间盘突出症
1 临床资料
本组72例，均为我科门诊病例，年龄28～54岁，男43例，女29例，均有椎间盘突出或（和）膨出，其中L4/L5和L5/S1突出（左或右）或膨出者32例；L5/S1突出或膨出者20例；L4/L5突出或膨出者14例；L3/L4突出者6例。中医辨证分型属寒湿腰痛型39例，属肾虚腰痛型33例。
2 辨证施治
辨证施治缓解疼痛、恢复患者的运动功能是的当务之急，笔者在参阅大量的基础上，将单种治疗方法如针刺、艾灸、水针、拔罐、牵引、推拿、理疗等进行有机的组合，针对不同的个体、病症的寒热虚实属性有选择地综合2～3种治疗方法，旨在解除患者病痛。
患者腰痛重着，痛连臀腘，遇冷痛加，得温则痛减，阴雨天加重，舌苔白腻，脉沉而缓，此属寒湿腰痛。因寒湿之邪留着腰府，使经络气血不畅故疼痛。寒、湿为阴邪，性重着粘滞，故腰部重着不爽。阴雨天气、腰部受凉，则寒湿之邪愈盛，故腰痛再发，舌苔白腻，脉沉而缓，系寒湿内盛之象。治以祛寒利湿，舒通经络。取穴以足太阳、督脉经为主，针法为捻转泻法。
患者腰痛酸软，双膝无力，遇劳则甚，反复发作，手足欠温、少腹拘急，或五心烦热、健忘耳鸣，舌淡或嫩红，脉沉细无力。此属肾虚劳损型。因腰为肾之府，肾主骨生髓，为作强之官，肾充则轻劲多力，虚则腰膝酸软而无力，遇劳则重伤肾气，故腰痛有加，阳气不足，则经气不行，故手足不温、少腹拘急、腰背亦有冷感，阳虚则舌淡，脉沉而无力；久病阴亏则津液不足，虚火上炎，故五心烦热，口干舌燥，髓海不足，则健忘耳鸣，阴虚不足，故舌嫩红而脉沉细。治以调理肾气，舒通经络。穴取足少阴、太阳、督脉经为主，针用捻转 补法，疼痛部位用平补平泻手法。
针灸取穴原则为局部取穴和循经取穴相结合。局部选取病变椎间盘和其上下一椎的华佗夹脊穴，椎间盘突出或膨出由CT提示。
患者疼痛剧烈、俯卧、仰卧均有困难，可暂缓牵引，先行针灸、推拿或理疗等；如压痛点明显，可“阿是穴”穴位注射当归注射液1～2ml，隔日1次注射，同时结合其他疗法，一般治疗2～3次，药物的持久作用及良性调节作用，可明显见效。如有急性闪挫伤史，有腘窝青紫色静脉可见，即行三棱针委中放血疗法，每收奇效。
辨证与辨病相结合，所有病例都经X线和CT检查而确诊。在部分病例有腰椎骨质增生、腰椎退行性改变、生理弧度的改变。全部病例均有腰椎间盘突出或膨出。再结合中医望闻问切辨证分析而确定治法。治疗7次为1个疗 程，疗程间隔休息2天，4个疗程后统计疗效，没全程治疗者不作统计。
3 治疗结果
临床治愈（腰腿痛消失，无阳性体征，半年以上未复发）62例，占86.11%;好转（疼痛基本消失，但劳累等偶感不适）8例，占11.11%；无效（症状稍减或无改变）2例，占2.78%；总有效率为97.22%。
4 讨论
许多学者用方法进行实验研究其病因病机，较为认可的学说有三种：（1）机械压迫学说，即椎间盘的纤维环或（和）髓核突出或膨出，对神经根产生机械性的压迫作用，继而发生神经根炎症和水肿，组胺、缓激肽、5-HT等致痛物质渗出，刺激神经根及其周围组织出现腰腿痛等神经功能障碍。（2）化学性神经根炎学说，突出椎间盘髓核的蛋白多糖和β蛋白质对神经根有强烈的化学刺激性，同时，大量的“H”物质的释放，神经根又无束膜化学屏障，故致化学性神经根炎。（3）椎间盘自身免疫学说，椎间盘髓核组织是体内最大的、无血管的封闭组织，当椎间盘病变时，髓核突出，在修复过程中新生的血管长入髓核组织，髓核与机体免疫机制发生接触，髓核中的多糖蛋白和β蛋白质成为抗原，产生自身免疫反应，所以，神经根的炎症水肿是引起疼痛的主要原因［1］。
临床表现以单侧或双侧腰痛或腰腿疼痛为主要症状。患者腰椎间隙棘突旁有深在压痛，按压痛点可引起或加剧下肢放射性疼痛，故压痛点的位置有定位意义。随着CT、MRI技术的可以应证临床诊断。
造成腰臀部劳损的原因是腰臀部是支持整个躯干并使之运动的结构，承担人体重2/3的重量，脊柱倾斜、侧弯、前凸、后倾的运动，为使之稳定，则腰肌发挥代偿性改变，一旦原有的生理结构（尤其指椎间盘）被破坏，继而引起机械性、化学性或自身免疫反应，腰肌劳损、棘间韧带损伤、腰椎间盘突出可互为因果，形成恶性循环。
早期为创伤性炎症反应，后期则出现不同程度的组织粘连、纤维化或瘢痕。炎症反应期因致痛物质对伤害感受器的致痛性刺激引起疼痛。瘢痕期则刺激、压迫神经末梢和小血管，造成组织缺血致各种疼痛症状发生。疼痛可产生持续的肌紧张，肌肉痉挛可以牵拉筋膜而发生病变；感觉神经由浅入深，必须通过筋膜，肌肉痉挛时，筋膜肌肉间发生相对位移，而软组织劳损后期又并发瘢痕与粘连，故这种位移可刺激压迫感觉神经而引起疼痛和放射痛，并形成压痛点。压痛点多位于肌肉牵拉的压力集中区，与肌肉牵拉密切相关。腰背筋膜遮于诸肌肉表面，在腰部分为后、中、前叶三层。后叶内侧附于腰骶各棘间韧带；中叶内侧面起于腰椎横突尖，上附于腰筋膜后韧带，下附于骶腰韧带；前叶在腰方肌前面，上附于并加强外侧腰肋韧带，并与横膈点的纤维融合。
由于直立行走和脊柱“S”型弯曲，使得颈腰椎受力较大，受力较大部位是形成骨质增生的主要原因；胸腔和盆腔形成“圆腔”型较稳定的结构，所以在临床上以颈腰椎病变为主。随着年龄的增加（一般指25～30岁以后），骨质和椎间盘的有机质成分和水分会逐渐减少、无机质成分逐渐增多，椎间盘“水垫样”作用功能减弱，更加增加了脊椎骨的负担。
形态上的改变在影像学检查时就能反应，而内部结构上的改变是不能完全反应的。这正是影像学检查只能作为临床医生的原因，临床症状的诊断意义是尤其重要的。人体骨量的多少、骨能承受负荷的多少以及骨的有机质成分与无机质成分的比例是决定颈腰椎承受力量的关键因素之一；肌肉力量的强弱、肌腱及韧带的韧性强度亦是影响颈腰椎骨承重的重要因素之一。骨性的改变是没有办法阻止的，适当的负重有助于防止骨性的退变，而增加肌肉的力量和韧带的强度通过锻炼就能达到，这从很大程度上能抵消骨性的变化。
寒湿腰痛的特点是腰部重痛，酸麻，舌苔白腻，脉沉紧；而肾虚腰痛起病较缓，隐隐作痛，绵绵不已，常伴有肾阳虚证或肾阴虚证。现代检查提示腰椎退行性改变，腰椎生理弧度改变，骨质增生，椎间隙变窄、或左右前后不等宽，腰部肌肉、筋膜、韧带、骨膜的劳损与“腰突症”往往密切相关，互为因果。腰椎间盘正常的“水垫样”生理功能被打破，髓核随纤维环的突出而突出，如纤维环受到较强外力而破损，则髓核中胶质样物质将流出，从而引起“神经根炎症”而致疼痛。并非能改变骨质增生及骨关节，而是使局部达到了新的平衡。综合几种疗法在功效上互为补充，能更有效地疏通经络，活血止痛，增加病损组织的血氧供应，改善循环，解除局部肌肉痉挛，消除神经根炎症、水肿，起到“标本兼治”的作用。
配合适量运动也是必需的，从少负重的床上活动到双手撑于桌面锻炼下肢和腰部，逐渐增加运动量。必要时可使用腰围和支具。平时注意锻炼，锻炼要持之以恒，锻炼能增加肌肉的累受性，同时又可控制和减轻体重，对本病的发生可起一定的预防作用。
【参考】
1 王升旭,李树成,老锦雄待.电针夹脊穴治疗腰椎间盘突出症的临床观察及机理探讨. 针灸,2000,20(3):166.
