高龄患者人工全膝关节置换术的护理与康复训练
【关键词】 高龄患者；膝关节；关节置换；护理；康复
膝关节因骨性退变、类风湿性、创伤、炎症等疾病引起关节畸形、疼痛与关节功能丧失，其中高龄患者所占比例很大，临床非手术治疗效果欠佳，全膝关节置换能解除膝部疼痛、纠正关节畸形、改善关节功能、提高高龄患者生活质量［1～3］。我科从2003年6月～2006年2月共收治70岁以上行全膝关节置换术患者20例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2003年6月～2006年2月，共收治全膝关节置换术患者20例，男 5例， 女15例；年龄70～83岁；病种：骨性关节炎15例，风湿性关节炎2例，创伤性关节炎2例，结核性关节炎1例（均为单侧）。病程最长30年，最短2年，平均12年。临床表现：疼痛，畸形，功能受限。X线摄片、CT、MRI检查提示关节面损害，摩擦多。
1.2 手术方法 铰链式人工假体置换。
1.3 结果 出院后对上述患者进行了追踪随访：最长3年，最短5个月。18例术后获得了满意的效果，2个月行走上下楼梯，膝关节屈伸>90°，行走1km无疼痛，2个月能用座厕。1例在术后5个月因行走不慎发生同侧肢体股骨颈骨折，经手术治疗后痊愈。1例术后切口感染，行膝关节融合术后切口愈合，术后膝关节伸屈功能受限。
2 术前护理
2.1 评估患者的全身营养状况 根据患者具体情况术前遵医嘱纠正贫血及低蛋白血症；积极预防及治疗全身性并存疾病，如高血压、糖尿病等术前应得到控制；类固醇及免疫抑制剂在术前逐渐减量和停用。
2.2 心理护理 术前心理护理是高龄患者手术顺利完成的重要环节之一。人工关节置换术是一项创伤很大，不能发生感染的手术，患者及家属对该项手术了解甚少，难免会存在紧张和恐惧心理，担心手术时发生意外、术后产生并发症及远期效果等等。对此，术前在全面了解病情的基础上与患者及家属沟通，根据患者及家属的文化层次给予讲解和答疑，告知手术可能出现的问题以及对策，求得患者树立信心，完成手术并谋求良好效果。也可动员已接受手术尚未出院的患者现身说法，给患者以足够的心理上的支持，术前请家属陪伴、安抚高龄患者，从而取得患者良好的配合，以保证手术的顺利实施。
2.3 术前肌肉训练 目的在于让患者了解术后康复的一般程序，恢复体力，尽可能增强股四头肌及腘绳肌的肌力，增加关节活动度。方法为主动膝关节屈伸活动（抗阻和不抗阻）。指导患者取仰卧位或卧位，患肢伸直，缓慢屈伸膝关节。因术前训练时会伴有疼痛，所以要求不必太高，以免影响术后康复的信心。
2.4 床上大小便训练 术后患者需卧床，术前指导患者在床上练习使用便器，教会正确使用腹压，排空大小便，减少残余尿量，避免尿路感染的机会。
2.5 深呼吸及咳嗽训练 任何手术后，患者肺部都可能出现液体的积聚，深呼吸及咳嗽排痰能有效地防止肺炎的发生。术后每小时数次。
2.6 指导使用助步器和拐杖 术后须使用助步器和拐杖，术前应指导患者正确使用助步器和拐杖行走的方法，为术后使用做好准备。
3 术后护理
3.1 严密监护生命体征 由于高龄患者多有心肺脑肾方面的并存病或功能不全，经过麻醉、手术创伤的袭击往往发生病变，为此，术后必须密切监护，以求生命体征的平稳。
3.2 体位 术后去枕平卧6h，如为全麻患者同时应将头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物，防止窒息。膝关节置伸直位固定，抬高20°～30°，以促进静脉、淋巴的回流，减轻肿胀，防止下肢静脉血栓形成。观察患肢皮温、毛细血管充盈以及足趾的运动和感觉。
3.3 饮食 高蛋白、高维生素、高钙饮食。高龄患者热量摄入不宜过多，营养必须充足，提倡少食多餐，每日饮水1000～1500ml，有慢性疾病的患者应根据需要适当调整。
3.4 心理护理 高龄患者手术后会出现一定程度不适，往往导致患者情绪低落，产生康复欲望低下。护理人员应主动与患者进行交谈，耐心解释病情，给患者以鼓励，稳定患者的情绪，为患者提供一个健康生存的理由，激发患者战胜疾病的信心，使患者接受治疗和护理。这种护患和谐的心理护理应当贯彻于始终。
3.5 切口观察 密切观察切口，保持切口辅料的清洁、干燥。如有渗出应及时协助医生换药，注意要严格执行无菌操作。切口置负压引流管，应保持引流管的通畅，妥善固定，并记录色、质、量。引流管一般放置24～48h。术后1～2天，膝关节上置冰袋冷敷，使局部血管收缩，血流量减少，血管通透性改变而渗出减少，以减轻和防止水肿，缓解肌肉痉挛。膝关节使用弹力绷带固定，应注意松紧适宜，注意观察患肢趾端血供、感觉、运动情况。
3.6 防治并发症
3.6.1 血管与神经损伤 注意观察患肢的末梢血运状况及感、知觉情况。如有肢端麻木、肢体疼痛及血运不好等情况，应立刻汇报医生，明确原因，采取相应的有效措施，如为敷料压迫，应松解敷料；如为矫正畸形时牵拉所致，应屈膝20°，以减少对血管、神经的牵拉和压迫，遵医嘱予营养神经药物应用，如弥可保、凯时等。如发现腓总神经牵拉伤，术后锻炼时应注意尽可能避免进一步牵拉腓总神经，以免影响今后的康复。多数患者为暂时性的，对症处理后可逐步恢复。
3.6.2 下肢深静脉栓塞 由于高龄患者多存在高血压、糖尿病等慢性疾病、心肺功能不全，以及下肢静脉曲张，膝关节置换术后较易发生下肢静脉栓塞。早期栓塞患者一般无疼痛症状或症状被切口的疼痛所掩盖，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流状况，如有无浅静脉曲张、皮张力增大、下肢不明原因肿胀、肢端紫绀、感觉减退、足背动脉搏动减弱或消失、皮温下降等。护理上应当引起足够的重视，并采取有效方法缓解，直至患者可下地活动为止。术后可给患者穿特殊的长袜或膝关节用弹力绷带加压固定保护，也可指导家属用手捏患者的小腿以起到静脉泵的作用，促进下肢血液循环以减少血栓发生的危险。
3.6.3 术后感染 可直接导致手术失败。关节持续疼痛或静息痛，活动时加重，体温持续升高，关节肿胀、充血，或关节肿胀不明显，都提示有感染的存在。术前预防性使用抗生素，一般为术前1天、手术前1～2h以及术后3～5天使用。术中强调无菌技术，尽量保护软组织，减少组织创伤，缩短手术时间。术后观察患者的体温变化，指导患者多饮水。病室应选病员少的小房间，每天定时开窗、开门通风以保持空气流通，医生换药前停止操作，减少不必要的室内活动。尽早拔除导尿管等可能导致感染的插管（因膝关节局部血运差，抗感染力低，所以我院一般情况下不主张在切口处放置负压引流管，以减少感染的机会），缩短患者的住院时间，可以减少交叉感染的发生。如术后发生感染，不管是否准备再次手术，均应暂时制动膝关节，停止关节活动度锻炼，直至感染控制后。
3.6.4 其他 由于高龄患者多有不同程度的骨质疏松症存在，膝关节置换术后，骨质缺血、吸收，容易发生肢体松动，下沉，甚至假体远端骨折。高龄患者受到手术的袭击，也将发生全身与局部生理、病理变化，这也是不容忽视的［4，5］。
4 康复训练
膝关节的功能主要体现在维持膝关节屈和伸运动，而这种功能充分体现在关节的活动度与股四头肌、腘绳肌的肌力。为此，全膝关节置换术的康复就在于关节和肌力的训练［6］。术后康复训练可促进血液循环，有利于患肢术后肿胀的消退，防止关节挛缩和粘连形成，恢复或改善关节功能，在高龄患者可以耐受的限度内，鼓励进行活动。这类活动动作节奏要慢，且重复次数要多，并持之以恒，才能达到效果。这种锻炼应当是主动运动。由于膝关节置换术后的锻炼是一个艰苦过程，疼痛常是一大障碍，进展缓慢，常使患者失去信心，为此，持续被动运动（CPM）的护理作用也是有意义的。
4.1 术后早期（即手术当日至术后第3天）目的是促进血液回流，防止血栓形成。手术当天可指导患者行足趾、踝关节屈伸运动及股四头肌收缩运动等主动功能锻炼（每小时屈伸2～3次，每次2～3min）。适当使用镇痛药或镇痛泵，以使患者能够耐受康复训练。
4.2 术后中期（术后第4天到第2周）目的是促进膝关节的活动，使膝关节屈伸活动范围达到90°以上。主要有CPM机应用、床上膝关节屈伸活动、直腿抬高锻炼、床边膝关节屈伸锻炼、下床站立下蹲锻炼等。
应用CPM机对迅速恢复关节功能有很大帮助CPM机在使用过程中速度应由慢逐渐加快，次数由少到多，角度由小到大（可依手术部位、类型和要求而区别，以防关节囊或关节周围组织松弛而造成关节脱位）。1周可达90°，一般以不引起膝关节明显酸痛为宜。
4.3 术后晚期（术后2～6周）目的是增强肌力，恢复患者正常的日常生活。在继续前期锻炼的基础上，进行行走和上下楼锻炼。
5 出院指导
(1)指导患者保持乐观的态度，树立战胜疾病的信心。防治并存病，提高生活质量。(2)指导患者多食含钙质丰富的食物及粗纤维食物，保持大便通畅，控制体重，以免增加膝关节的负担。(3)嘱患者出院后继续加强关节活动度功能锻炼，每天练习行走，每周逐步增加活动量，10周后弃拐。锻炼顺序可遵循：站→立→坐→蹲(3个月后)的原则，可骑自行车、游泳，爬山、跑步等有损关节的活动尽量不做或少做，避免快速转身，防止跌倒。(4)术后1个月、3个月、6个月、1年门诊随访。当出现切口红肿、患肢肿胀、膝关节疼痛增加等情况应立即来院门诊。将的联系电话留给患者，以便患者在康复过程中遇到问题及时询问，医生、护士也可以及时了解患者在家中的康复情况，使患者最大限度的恢复功能。
小结：由于人口进入老龄化，高龄人因其各方面机能的衰退，许多急、慢性疾病威胁着高龄人的健康。膝关节骨关节炎发生率很高，影响高龄人的生活质量，由于年龄的关系，手术危险性也会增加，因此，做好全膝关节置换围手术期护理及康复训练，有效地预防并发症的发生，对高龄患者提高手术疗效是十分重要和必要的。
【】
1 朱通伯,戴剋戎.骨科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，3.
2 黄志强，金锡御.外科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005，5.
3 过邦辅.矫形外，第2版.北京：科学技术文献出版社，2004，8.
4 李艳菊.膝关节置换术后的护理及康复训练.中华临床医学杂志，2004，2（4A）：465.
5 Y Kalairajah,D Simpson, A J Cossey, et al.Blood loss after Knee replacement. J Bone and Joint Surgery，2005，87B(11)：1480.
6 P A Vendittoli, P Makinen, P Drolet, et al.A multimodal analgesia protlcol for total knee arthoplasty. J Bone and Joint Surgery,2006,88A(2)：282.
