肿瘤侵及颈部大血管时的处理及若干现象分析
【关键词】 肿瘤；颈部大血管；现象；分析
The treatment of neck tumor invading main vessels and analysis of some problems
【Abstract】 Objective To investigate the better treatment method to tumor and main neck vessels when tumor have invaded the neck vessels.Methods Reviewing the reported documents and studying the 46 patients and getting some conclusions.Results The tumor diameter varies from 6cm to 12cm，the average diameter is 8.4cm.The operation involves 18 radical neck dissection，22 functional neck dissection and 6 simple tumor resection.All the tumors sticked to the main vessels are malignant and the enormous nerve sheath tumor is only pressing the main vessels，not sticking to them.Conclusion The evolution to the prognosis of the cervical general artery ligation before the operation is very important and the test of pressuring to the cervical general artery with fingers has practically helpful merit.
【Key words】 tumor；main neck vessels；phenomenon；analysis
颈部肿瘤压迫或侵犯颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉或颈内静脉时会给手术带来或多或少的麻烦。有时肿瘤与血管壁紧密粘连，难以分离，术中出血多，肿瘤不易彻底切除，手术后出现多种并发症以及术后肿瘤复发等问题，因此，使其成为耳鼻咽喉—头颈外科医生所面临的棘手问题。1995年1月～2004年4月我科共完成侵及颈部大血管的肿瘤46例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者46例，男40例，女6例；年龄36～74岁，平均57.8岁。全部患者均经手术，平均住院日数14天。
1.2 病种分布
侵犯颈部大血管的良恶性肿瘤总计46例。其中，喉癌引起颈部淋巴结转移22例，原发灶不明的颈部淋巴结转移癌8例，鼻咽癌颈部淋巴结转移4例，神经鞘膜瘤3例，颈部腺样囊性癌、颈侧瘘管伴囊肿、颈动脉体瘤各2例，结节病、睑板腺癌颈部淋巴结转移及牙龈癌引起颈部淋巴结转移各1例。
1.3 临床表现
颈部肿瘤直径为6～12cm，平均8.4cm。CT或MRI及B超检查均证实肿瘤压迫颈部大血管，血管腔变细或闭锁。除原发肿瘤引起的症状和体征之外，颈部肿瘤多无明显临床症状，主要表现为无痛性渐进增大的颈部包块。
1.4 手术过程
在完成原发病灶切除术同时，针对颈部肿瘤或淋巴结转移癌完成根治性颈廓清手术18例，功能性颈廓清手术22例，单纯肿瘤摘除术6例。肿瘤与颈内静脉完全粘连者12例，与颈总动脉或颈内动脉完全粘连者4例，与大血管粘连者均为恶性肿瘤。而巨大的神经鞘膜瘤或结节病等良性病变均为对颈部大血管造成压迫而非粘连。手术中切除颈总动脉2例，颈内动脉2例，颈内静脉20例。
1.5 治疗方法
根治性颈廓清18例患者及另2例肿瘤与颈内静脉粘连不宜分离的病例行颈内静脉结扎切除术。结扎切除颈总动脉2例，颈内动脉2例。对于与大动脉粘连不紧密的肿瘤尽量细心分离，以保护颈动脉的完整性，保证脑供血正常。手术中一旦动脉壁出现破损，用0～000号无损伤缝合线严密缝合。
1.6 疗效
1例颈总动脉和迷走神经同时切除的患者手术后2周死于肺部感染引起的呼吸功能衰竭，CT证实伴发同侧大脑半球梗死。恶性肿瘤39例，1例住院期间死亡，术后1年随访到26例患者，存活23例(88.46%)。
2 讨论
颈内动脉与椎动脉是供应大脑环的主要动脉，两者在大脑底部分别发出前及后支，构成大脑动脉环，以等量血流供应大脑两半球，是大脑的重要侧支循环。所以，阻断单侧颈总动脉血流后，常常因大脑动脉环的解剖变异（如发育异常、其他原因引起的血管腔狭小）产生脑供血不足，而导致严重的并发症，甚至死亡。
2.1 颈总动脉结扎问题
当肿瘤侵犯颈总动脉壁而无法剥离时，常使手术陷入进退两难的地步。若保留受侵犯的动脉，肿瘤将很快侵蚀动脉壁，导致破裂出血或沿血行途径全身转移。冒然切除颈总动脉可能会导致严重的并发症，如手术死亡、偏瘫、偏盲等。本组研究病例中，1例患者手术中结扎一侧颈总动脉，术后逐渐出现对侧偏瘫，2周后死于肺部感染和呼吸功能衰竭。有报道，急性颈总动脉结扎或切除手术将造成50%的死亡率［1］。尽管如此，当手术中肿瘤无法切除且需解决致命性出血时，一些学者还是进行颈总动脉的结扎和切除，切除肿瘤及其受侵犯的颈总动脉，以求达到根治的目的。
MATAS试验是一种经典的测试和训练大脑动脉侧支循环开放的方法，又名“指压试验”。一般用手指压迫颈总动脉于第6颈椎横突上，时间从10～15min/次，逐渐延长到30min/次以上，每天5～6次，最后达到无头昏、眼花及肢体活动障碍时为合格，此时可以从容的进行颈总动脉结扎和切除手术。
一种实用的判断颈总动脉结扎预后的方法是：局麻下游离近心端颈总动脉，用带子完全阻断血流，30min内观察神志、语言、肌力等，若无任何脑缺血症状出现即改为全麻下肿瘤及颈总动脉切除术。否则，应该保留颈总动脉。
另有一种比较精确的判断指压颈总动脉时颅内侧支循环建立好坏的方法，即经颅多普勒脑血流（TCD）检测法。用TCD对大脑各主要血管，如大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、前后动脉及颈内动脉进行检测，得出平均血流速度及阻力指数等6项指标，排除颅内血管畸形。标准是：指压颈总动脉时前后交通动脉开放，患侧大脑前动脉、大脑中动脉达到正常范围，动脉返流达到压迫前的45%以上，认为可以耐受颈动脉结扎或切除手术［2］。
2.2 其他颈部大血管结扎问题
颈内静脉负责收集颅内静脉窦回流的血液，由于双侧颈内静脉同时参与完成回流任务，且颅内静脉窦相通，因此结扎一侧颈内静脉后，通过代偿机制作用不会导致脑水肿发生。但这只是想象在正常情况下，如未切除侧存在颅内静脉窦不畅通情况，如乙状窦血栓性静脉炎，此时手术切除了与颅内畅通一侧的颈内静脉，手术后颅内压必然升高，并可能导致危险发生。同时进行双侧颈内静脉结扎，单靠椎静脉难以完成艰巨的回流任务，将导致严重的脑水肿发生。也有文章报道，双侧颈内静脉和颈外静脉同时结扎切除后，头面颅脑的静脉血回流还可由潜力很大的椎内静脉和椎外静脉代偿。这种代偿性静脉循环一般在双侧颈内外静脉结扎后12日内建立完成，如手术处理得当，不致发生危险［3］。颈外静脉收集面部及其感觉器官的血液，结扎后会发生短期内面部水肿，因此手术中不宜轻率将之结扎。颈外动脉供应颅外及面部器官血供，可以作为顽固性鼻出血时结扎用，同时可以作为面部手术前减少出血的前期手术。颈内动脉作用等同于颈总动脉，结扎的标准及适应证也同于结扎颈总动脉。
2.3 压迫和侵犯颈部大血管的肿瘤的处理
腺样囊性癌是一种恶性程度较高、生长缓慢的肿瘤，其发病率低，临床病程较长，即使远处转移后患者仍可长期存活［4］。基于上述观点，当此种肿瘤侵犯颈总动脉时，最好能锐性分离肿瘤，手术中不轻易切除颈总动脉。
鳞状细胞癌转移至颈部淋巴结为临床上最常见类型。一旦确诊为鳞状细胞癌转移至颈部淋巴结时，应视其淋巴结大小采用合理的方法处理，常规的颈廓清术仍然首选。当肿瘤压迫颈总动脉而未粘连时，摘除肿瘤后可以保留颈总动脉；但一旦发生粘连，实际上无血管保留价值，此时，可以采用肿瘤切除加颈总动脉修补术，或切除经过MATAS训练后的颈总动脉，或施行血管移植手术。
手术前的影像学检查对于判断鳞癌与血管的关系有较大的帮助。在颈部CT成像中，鳞癌转移淋巴结的最大直径>3cm时，通常会出现较大的中央低密度坏死区。若发现颈部较大肿物密度近等于肌肉，其内有小的低密度区时，应考虑恶性淋巴瘤的可能性，但要和神经源性肿瘤、炎性包块等鉴别。螺旋CT对判断转移淋巴结与血管是否粘连也能提供一定价值。当影像显示转移淋巴结包绕颈动脉弧度在90°以上时，可以认为肿瘤与血管存在粘连；包绕颈动脉≥180°时，则一定存在粘连；包绕颈动脉弧度＜45°时可以排除粘连［5］。
2.4 不明来源转移癌的原因分析
本组病例资料中来源不名的颈部淋巴结转移癌8例（8/46），反复查找未发现原发灶。有文章［6］报道即使是尸检，也有约27%的病例找不到原发灶，原因有以下几种解释：原发灶太小，以致尸检难以发现；转移后原发灶被机体某些免疫机制所破坏；原发灶被许多体积较大的转移灶所包裹，从而易被临床检查所忽略；原发灶已发生梗死；在对原发癌过程中，原发灶在无意中被清除。
2.5 淋巴结转移癌与其位置的关系
颈部淋巴结恶性肿瘤以转移癌最多见，年龄多在50岁以上。通常颈部肿大的淋巴结位于颈深部组织或颈后三角区多为鼻咽癌、涎腺癌和甲状腺癌转移；位于锁骨上，左侧常为消化道等腹腔器官癌转移，尤其以胃癌多见；右侧多为肺、食管等胸腔器官癌转移；位于颌下多为口腔、鼻腔及面部癌转移；喉癌转移多位于颈上或颈中部深淋巴结。
2.6 头颈部神经鞘膜瘤的处理
神经鞘膜瘤是一种少见的良性肿瘤，因其来源于周围神经鞘膜上的雪旺氏细胞，故又称为雪旺细胞瘤。本组病例资料中神经鞘膜瘤3例（3/46）。有资料报道发生于头颈部的神经鞘膜瘤占25％～45%［7］。其临床特点为生长缓慢，多见于30～50岁的中年人。常发生于感觉神经及含混合神经的感觉神经，较少发生在运动神经。以交感神经和迷走神经为多见。来自迷走神经者可以有声嘶、刺激性干咳，肿物压迫还可以出现反射性干咳。此肿瘤对化疗、放疗均不敏感，手术切除是唯一有效的方法。对于来源于迷走神经的鞘膜瘤在手术中要注意保护迷走神经的喉返束。在手术中，沿肿瘤的上极或下极解剖出迷走神经总干，仔细辨认可见神经纤维散开于肿瘤浅面，并混入肿瘤包膜。因为肿瘤常呈偏心性生长，故常在肿瘤的上极或下极见到迷走神经从肿瘤的某一侧进入肿瘤包膜，若进入处位于肿瘤的内侧，则提示肿瘤可能起源于迷走神经干的非喉返束；若其位于肿瘤的后外侧，则提示肿瘤起源于迷走神经干的喉返束［8］。有时会在迷走神经的浅面有一与神经纵轴平行的小静脉，则可以此小静脉为界来判断：静脉内侧部分为喉返束，后外侧部分为非喉返束。
【参考】
1 陈杰，瞿吉保，张海清，等.选择性颈动脉切除治疗颈动脉体瘤.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（5）：227-228.
2 刘辉，边聪，陆伟.颈动脉切除的临床体会（5例报告）.福建医科大学学报，2001，35（1）：67-68.
3 卜国铉，樊忠.耳鼻咽喉神经外.长春：吉林科学技术出版社，1992，204.
4 冯平柏.头颈部腺样囊性癌血行转移的临床研究.肿瘤防治杂志，2003，10（2）：165-168.
5 王晓峰，李松柏，朱玉森，等.颈深部淋巴结转移癌与颈动脉粘连的CT诊断-应用多层螺旋CT再评价肿瘤包绕颈动脉弧度.医学影像学杂志，2003，13（1）：9-11.
6 张俊，刘尚廉.不明来源转移癌及其原发灶的寻找.肿瘤防治研究，1993，20（1）：65.
7 古庆家，秦学玲，梁传余.头颈部神经鞘膜瘤23例临床分析.临床耳鼻咽喉杂志，2003，17（3）：143-144.
8 王弘士，王桌颖，李端树.保护发音功能的迷走神经鞘膜瘤切除术.中华耳鼻咽喉杂志，2003，38（2）：57-59.
