乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造
【关键词】 乳腺癌；乳房切除；乳房再造
Immediate breast reconstruction after mastectomy for breast cancer
【Abstract】 In recent years，there was a great development in the treatment of breast cancer.Surgical reconstruction of the breast following mastectomy has been becoming an important aspect of the cancer patient’s rehabilitation process.The safety of immediate breast reconstruction after mastectomy has been demonstrated，which has no significant effect on cancer recurrence or overall survival and does not delay the starting of adjuvant therapy.Furthermore，irradiation of autogenous tissue reconstruction is usually well tolerated，but irradiation of a prosthetic implant has been shown to increase the rate of capsular contracture.The surgical techniques involved in reconstruction include the use of breast implants and tissue expansion，as well as reconstruction with autogenous tissues.Reconstruction with autogenous tissue includes the use of latissimus dorsi musculocutanenous flap，transverse rectus abdominus musculocutanous flap，free flap transfer.In addition，the technique of skin-sparing mastectomy facilitates immediate breast reconstrution.
【Key words】 breast cancer;mastectomy;reconstrution
乳腺癌是危害妇女健康的主要肿瘤。近10余年来乳腺癌的治疗发生了很大的变化，表现为前哨淋巴结活检技术的运用，保留乳房的肿物切除术加术后放射治疗所占比例的增多以及对乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的认识和接受［1］。在西方国家，保留乳房手术加术后放射治疗已成为乳腺癌的主要治疗方法，所占比例高达63％［2］。但在我国由于多种原因乳腺癌根治术和改良根治术仍然为乳腺癌的主要手术方式。在过去乳腺癌术后乳房缺失、乳房再造大多都在乳腺癌手术后数月甚至数年后进行，其主要原因是担心乳房再造可能影响治疗，影响肿瘤的复发和转移以及掩盖复发肿瘤的诊断［3，4］。近年来，多个乳房中心多组病例报道选择合适病人进行即刻乳房再造对病人是安全的，且可给病人带来心理及形体方面益处，因此，提出乳房再造应属乳腺癌治疗的一个组成部分［5～7］。本文就有关乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的必要性和可行性、手术适应证、手术方法、手术并发症、健康等问题进行介绍。
1 乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的必要性和可行性
1.1 乳房切除对病人的影响
我国乳腺癌发病高峰年龄较西方国家提前10年为40～50岁，这个年龄段正是个人在事业、家庭、社会中起重要作用的时期。当诊断为乳腺癌后病人不仅要承受因癌症可能危及生命的威协，还要承受因乳腺癌治疗失去一侧乳房，这一重要女性器官的打击。乳腺癌的治疗因乳房切除给病人躯体和心理均造成巨大的损害［8］。大量的研究表明乳腺癌保留乳房治疗和乳房切除加乳房再造能改善病人因乳房切除引起形体破坏的心理损害［6，9］。但适合行保留乳房手术加放射治疗的病人在不同的国家和地区存在很大的差异，如英国比例可高达63％。另一方面，对因乳腺癌需行乳房切除的病人，1995年统计显示接受乳房再造的比例美国约30％［10］，英国为5%～10％［6］，而这些年已上升至30％～50％［11］。与西方国家相比我国在乳腺癌保留乳房治疗和乳房再造方面均存在较大的差距。这一方面与提供医疗服务的模式不同有关，另一方面也可能与文化背景差异有关。在进一步的研究中发现即刻乳房再造较延迟乳房再造对病人心理健康更为有利［12］。多组研究发现病人进行乳房再造的动机包括：(1)使自己身体完整；(2)恢复女性感；(3)便于穿衣；(4)不愿佩戴外假体；(5)恢复自信，便于活动；(6)不愿在胸部留下大的瘢痕。而反对者则认为年龄太大，担心手术并发症，担心再造对癌症有影响［6］。尽管乳腺癌乳房切除后乳房再造，尤其即刻乳房再造对病人的好处已得到肯定。但心理问题是一个相当复杂的问题，也有少数报道提出不同意见［13，14］。但乳房再造改善了形体外观是最不容置疑的事实。所以，医务工作者需给病人提供全面的有关乳房再造的信息，既要介绍手术的益处，也要介绍可能出现的并发症，并给病人提供充分的支持，同时得到家人、朋友的支持。乳房再造是乳腺癌治疗的一部分，不是什么单纯美容整形的问题。
1.2 乳腺癌保留乳房皮肤乳腺切除的应用及安全性
Toth和Lappert在1991年首先提出保留皮肤的乳腺切除，其主要目的是最大限度地保留无肿瘤浸润的皮肤，保留乳房的下皱襞，利用人工乳房假体或自体组织即刻重建乳房，以获得更好的乳房重建效果［15，16］。该手术要求切除乳头乳晕复合体、活检的手术瘢痕和全部乳腺组织，对针刺活检处的皮肤可不必切除，在手术的同时根据病人的情况进行哨兵淋巴结活检或Ⅰ和Ⅱ水平腋淋巴结切除。近期也有报道同时保留乳头乳晕复合体或保留乳晕的改良保留皮肤的乳腺切除［17］。手术切口的选择有乳晕周切口、乳晕周联合侧方切口、乳房缩小切口和改良的椭圆形切口［16，18］（图1）。对腋淋巴结的切除，如不易进行可在腋部另选切口。人们对保留皮肤的乳腺切除所关心的是该手术是否会影响肿瘤的局部复发、远处转移、病人的生存以及是否会增加手术并发症。多组研究已证明该手术是安全的，与非保留皮肤的常规乳腺切除相比没有增加局部复发、远处转移，也不影响病人的生存［18～20］。Carlson等报道539例保留皮肤乳腺切除，随访65个月，其局部复发率为5.5％。另外一组177例长达118个月的随访资料显示局部复发率为5.6％，与常规非保留皮肤的乳腺切除复发率比较差异均无显著性［21，22］。此外，保留皮肤的乳腺切除组皮瓣坏死为10.7％，而非保留皮肤乳腺切除组为11.2％，两者也无统计学差异。尽管有报道该手术方式用于局部晚期癌，并认为未增加复发和转移［23，24］。但不适合于炎性乳癌和肿瘤侵及皮肤的患者。总之，适当地选择病人行保留皮肤乳腺切除，结合即刻乳房再造可获得更具皮肤颜色、质地软、瘢痕小的再造乳房，手术美容效果更好，同时减少为获得对称需行对侧乳房的调整手术。另外，手术并不增加肿瘤的复发和转移，也不延迟辅助的进行。
2 即刻乳房再造的适应证
尽管有些乳腺中心提出乳房再造应作为乳腺癌治疗的一个组成部分，但不是所有的病人都适合即刻乳房再造。其中病人希望行乳房再造的意愿是最重要的决定因素。其次要考虑的是病人的全身状况，如病人患有明显的心肺疾病或其他全身疾病（如慢性阻塞性肺病、严重心血管疾病、难以控制的高血压、糖尿病）、肥胖、吸烟等。从肿瘤方面考虑即刻乳房再造主要适合于Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌病人［3］。多组的研究提出了更细化的指征，他们包括：(1)广泛的原位癌；(2)多灶性浸润癌；(3)肿瘤相对较大或位于乳房中央不宜行保留乳房治疗；(4)保乳治疗后局部复发；(5)乳腺癌高危病人，选择预防性乳房切除，如BRCA1 或BRCA2突变。另外，还需术前临床或超声检查明确这些病人无淋巴结转移［5，25］。但Newman等报道局部晚期癌进行即刻乳房再造与未进行再造的病人比较并没有增加肿瘤复发和影响治疗，他们认为局部晚期癌行即刻乳房再造是可行的［23］。其他学者也有类似的报道［24］。由于术前、术后的辅助治疗影响美容效果，尤其是当使用乳房假体进行乳房再造时更为明显。因此，多数学者主张对局部晚期癌应待治疗结束，病人恢复正常后进行二期手术。而有远处转移的病人是乳房再造的绝对禁忌证。
3 即刻乳房再造的手术方法
即刻乳房再造的手术方法有乳房假体置入乳房再造、自体组织乳房再造或两者结合的方法。总的来说，自体组织乳房再造的效果优于乳房假体再造。但对每个病人具体选用什么样的方法需根据病人的自身条件、病人的意愿以及外科医师具备的技术条件来决定。
3.1 乳房假体置入乳房再造
乳房假体即刻乳房再造是指在乳腺癌手术治疗的同时于皮下或胸大肌下或皮瓣下置入假体重建切除的乳房。自从1963年硅凝胶乳房假体用于隆乳后，乳房假体逐步用于乳房再造。乳房假体有硅胶、硅凝胶和生理盐水假体。根椐形状、表面情况又分为圆形、解剖形以及光面和毛面不同类型［9］。在保留皮肤乳腺切除应用之前，由于缺乏足够的皮肤，乳房假体的应用产生了诸如切口感染、皮瓣坏死、伤口裂开、假体外露、严重包膜挛缩等并发症，且术后美容效果也不佳。因此，单纯应用乳房假体乳房再造逐渐减少，而于胸大肌下置入扩张器，术后定期进行扩张，待达到预计效果后再次手术取出扩张器置入乳房假体的应用增多。为了避免再次手术将扩张器更换为乳房假体，于1987年发明了一种永久性扩张器乳房假体或可调性乳房假体（图2）。乳房假体即刻乳房再造的优点是手术简单，住院时间短，结合扩张器技术的应用可较灵活地调整重建乳房的大小，以利于获得对称效果［9，26］。另外，结合过度扩张或联合背阔肌肌皮瓣应用可获得体积相对较大，有一定下垂度的再造乳房。但是，在通常情况下很难获得有下垂度的乳房，而且放射治疗可加重包膜挛缩，影响手术后美容效果。因此，假体乳房再造主要适合于：(1)中等或较小体积，没有明显下垂度乳房病人；(2)以往未行放疗或术后不需放疗者；(3)病人不适合于或不愿意接受其他手术乳房再造者；(4)双侧乳房再造者。
3.2 自体组织即刻乳房再造
自体组织乳房再造可获得一个更、有一定下垂度、质地软、温度一致、可耐受放射的乳房。自体组织可来源于背部、腹部、臀部、大腿以及大网膜。根椐皮瓣的血供情况可分为带蒂皮瓣及游离皮瓣。其中应用较广泛的是背阔肌肌皮瓣（Latissimus Dorsi Musculocutaneous Flap，LDP）及横行腹直肌肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap，TRAMP）。
3.2.1 背阔肌肌皮瓣即刻乳房再造（LD）
背阔肌肌皮瓣最初主要用于乳腺癌根治术后创面的覆盖。该皮瓣由胸背动脉供血，是一血运丰富，非常可靠的皮瓣。该皮瓣所附着皮岛的方向和位置具有较大的灵活性。在切口的选择方面除根椐手术要求来决定外，尚可病人的意愿，选择顺皮纹、横行或由外上至内下斜行方向的切口，使手术切口位于低位或隐蔽于乳罩带下。另外，在保留皮肤乳房切除即刻乳房再造时，由于不需皮肤或仅需要少量的皮肤，可通过腋侧切口或使用腹腔镜技术获得背阔肌肌瓣而消除背部瘢痕［27］。常规背阔肌肌皮瓣是应用最广泛的一类皮瓣，皮瓣包括全部或大部分背阔肌以及相应修复乳腺癌乳房切除后缺损大小的皮肤和皮下组织（图3）。由于组织量有限可结合乳房假体或永久扩张器乳房假体联合应用。手术时将带蒂的肌皮瓣从背部向前转移到胸部乳房切除区，背阔肌与乳房下皱襞处胸壁缝合固定，与胸大肌一并形成置入乳房假体的腔隙。另外，尚需注意将肌肉与侧胸壁缝合固定以防假体移位至背部。该手术可获得较大体积具有一定下垂度的再造乳房。由于乳房假体位于一较合适的肌腔隙内并发症明显减少。手术适合于：(1)乳房切除后没有足够的皮肤，没有足够的下腹部组织再造乳房者或在医疗上不适合选择TRAM皮瓣乳房再造者；(2)以往接受过胸部放射治疗乳房切除病人；(3)对于乳房较小者可采用扩大背阔肌肌皮瓣技术全自体组织乳房再造。手术时将整个背阔肌范围相应的皮下脂肪一同分离，对富余的部分皮肤可去表皮后一同置于胸部乳房切除后的皮瓣下进行再造乳房的塑形，以增加乳房的大小。但需要注意的是在背部皮瓣分离时应保留足够的皮下组织以防供区皮瓣坏死。
3.2.2 横行腹直肌肌皮瓣即刻乳房再造（TRAM）
1982年Hartrampf 等首先报告了TRAM皮瓣的应用，手术时将中下腹部椭圆形的肌皮瓣转移到胸部乳房切除区，塑形成新的乳房［28］（图4）。目前它是最广泛使用于乳房再造的自体组织皮瓣。该皮瓣由来源于胸廓内动脉终末支的腹壁上动静脉供血。根椐皮瓣血供的不同情况皮瓣分为带蒂和游离TRAM，而带蒂又分为单侧蒂或双侧蒂，同侧或对侧蒂。对常规带蒂TRAM皮瓣可通过几种外科手术技术来增加皮瓣的血运，提高皮瓣的存活，减少脂肪坏死的发生。一种是在手术前2～3周将同侧和（或）对侧腹壁下动静脉和腹壁浅动静脉予以结扎，以增加经腹壁上动脉对皮瓣的供血，这种皮瓣称之为延迟TRAM。另外，也可将带蒂皮瓣对侧的腹壁浅动静脉或皮瓣远端的腹壁下动脉静脉与胸部或腋部的血管进行吻合称之为加强灌注TRAM皮瓣（Supercharged Pedicled TRAM）或将带蒂皮瓣两侧的腹壁下动脉静脉支互相吻合以增加对侧的血循环称之涡流灌注TRAM（Turbocharged Pedicled TRAM）。尽管游离TRAM皮瓣，尤其是腹壁下动脉穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator Flap，DIEP）有较带蒂皮瓣更好的血运，可获得更多的组织量，对腹壁强度破坏较小，可减少腹壁切口疝并发症等优点，但该手术技术要求高，需要有微血管吻合技术。同时手术时间长，存在全部皮瓣丧失的可能，发生率为0.5%～6％，如发生吻合血管并发症需再次手术探查，有报道探查率为10%～15％［9，25］。由于TRAM皮瓣具有可提供较大体积血运较充分的自体组织，能耐受术后放射治疗，可用于以往做过放射治疗或胸部皮肤较紧者，再造乳房有较自然的下垂度、质地软、一致的温度，同时去除了腹部多余的脂肪组织，腹部瘢痕较隐蔽等特点是自体组织乳房再造较推荐的手术方式，甚至称之为“金标准手术”。但该手术不适合于过度肥胖、吸烟、具有糖尿病、高血压、胶原组织病以及既往腹部有多次手术史者。
3.2.3 其他自体组织皮瓣即刻乳房再造
除LD、TRAM皮瓣外还有臀大肌皮瓣、大腿外侧横行皮瓣、Taylor-Rubens、髂腰部游离皮瓣等。由于这些皮瓣均需要微血管吻合技术，手术难度较高，同时也可造成供区瘢痕及与对侧的不对称。手术主要用于腹部或背部没有足够组织或不愿在腹部或背部留下瘢痕的病人。
4 即刻乳房再造的手术并发症
4.1 与乳房假体有关的并发症
与乳房假体应用于隆乳手术类似，可发生假体的移位、外露、假体的渗漏、破裂、包膜挛缩等并发症，其中最为常见的是包膜挛缩［3］。尽管将假体置于肌层下及选用毛面假体可明显减少包膜挛缩的发生，但其发生率达40％。包膜是假体周形成的纤维化瘢痕组织，是机体对异物反应的表现。包膜挛缩可导致再造乳房变硬、变形及引起疼痛。其根本的解决办法就是再次手术。到目前为止尚没有证据表明硅凝胶假体与自身免疫性疾病和肿瘤有关。
4.2 手术相关并发症
自体组织皮瓣乳房再造属比较复杂的手术，尤其是TRAM皮瓣手术，手术时间较长，有时失血较多尚需要输血。除一般的手术并发症，如切口感染、切口裂开、伤口延迟愈合、产生手术瘢痕外，尚存在皮瓣的部分坏死（7%～41％）、脂肪坏死（10%～50％），也存在全部皮瓣丧失的可能（2.9%～6％）［3，5，29］。对背阔肌皮瓣来说最常见的是供区皮下积液，发生率可达9%～33％。但本手术对肩功能影响不大。TRAM皮瓣手术并发症更为常见，由于手术影响腹壁的强度因而不同程度地限制了病人的某些活动。腹壁切口疝或局部腹部膨隆是其另一可能发生的并发症，发生率约为12％。如采用腹直肌穿支游离皮瓣或使用网片加强腹壁可减少腹壁切口疝的发生［9］。此外，利用其他部位的游离组织瓣同样存在术后出血、吻合血管栓塞、供区瘢痕及导致身体两侧不对称等问题。
5 乳头乳晕再造
乳头乳晕再造是乳房再造的一个组成部分，其目的是使再造乳房更、逼真，提高病人的满意度。有报道在即刻乳房再造同时行乳头再造［30］，但乳头再造通常在乳房再造后3个月，且双侧乳房形态已稳定的情况下进行。乳头再造的方法有多种，可采用游离组织移植的方法，组织可来源于对侧乳头、耳垂及小阴唇。但现在最常采用局部皮瓣法，即利用新乳头部位的皮肤和皮下组织进行乳头再造。但是，需要注意的是随时间的延长，几乎所有皮瓣技术再造的乳头其大小及突度均会减小。乳晕重建要求与对侧乳晕大小、颜色相适应。以往多采用游离皮肤移植方法重建，但现在多采用纹身的方法。通常在乳头再造后2～3个月使用皮内纹身技术以获得最好的颜色相配。
6 对侧乳房的处理
乳房再造通常很难获得一个与对侧正常乳房完全相称一致的乳房。人工乳房假体置入乳房再造可获得B或小C贝大小圆形的乳房，该技术再造的乳房通常不具有下垂度。而TRAM皮瓣技术乳房再造可获得具有下垂度体积较大的乳房。但如转移皮瓣体积太大会增加手术及手术后并发症。所以，再造乳房的体积受到一定的限制［5，26］。尽管采用即刻乳房再造技术可获得与对侧乳房更相称的乳房，但为了获得更好的对称性，有时仍需对对侧乳房进行调整手术。对侧乳房调整的手术方式有乳房缩小、隆乳、乳房固定或对侧乳房预防性切除加再造。预防性乳房切除主要用于高危乳腺癌发病病人，如有乳腺癌家族史尤其是第一代家族成员发病及BRCA1或BRCA2基因突变者，这很大程度与病人要求获得一个心理放心有关。
7 即刻乳房再造对辅助的影响
手术前化疗和放疗是否影响乳腺癌病人乳房再造的选择以及即刻乳房再造后是否影响术后辅助化疗或放疗一直是人们关心的问题。目前认为术前化疗并不影响即刻乳房再造方法的选择，但术前放射治疗明显影响乳房假体及扩张器的使用。由于放射治疗后局部软组织发生纤维化，所以扩张困难，并产生明显的疼痛，并且再造乳房体积较小、发硬、没有下垂度，美容效果差。同样术后放疗也明显增加乳房假体包膜挛缩的发生，Ringberg等报道其发生率高达71％［5］。然而不论是带蒂还是游离的TRAM皮瓣或LD皮瓣对放射治疗有较好的耐受性。Zimmerman 等报道21例游离TRAM皮瓣乳房再造，术后行放射治疗，但没有增加与皮瓣相关的并发症［31］。与没有接受放射治疗的病人比较放疗对再造乳房的美容效果有一定影响。另外，多组研究显示即刻乳房再造并不延迟术后辅助化疗的进行。术前接受化疗者同样可安全地进行即刻乳房再造［32］。总之，术前术后放射治疗影响即刻乳房再造的美容效果，并明显增加假体乳房再造的并发症。对需进行放射治疗的病人不宜选用乳房假体乳房再造。
8 健康
有关乳房再造的经济学问题以往很少涉及，现已逐步引起人们的关注［6，9，25］。Khoo 等比较了即刻乳房再造及延迟乳房再造的住院花费，结果显示延迟乳房再造较即刻乳房再造多花费62％［33］。另外，花费也与选择乳房再造的方法有关。以往认为乳房假体置入乳房再造手术简单、花费少，但是从长远来看并非如此。这是因为假体置入乳房再造可能病发包膜挛缩、假体渗漏、破裂等，这些多需要再次手术或置换假体，所以随时间的延长其累计花费增加。此外，还需考虑病人的年龄、工作性质、因疾病恢复工作的情况等。即刻乳房再造仅需一次手术，一次住院，一次疾病康复，并且对病人精神、心理方面的益处可产生积极的影响［6］。
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