开窗减压术治疗颌骨囊肿的临床观察
【关键词】 开窗减压术；颌骨囊肿；临床观察
【Abstract】 Objective To value the effect of marsupialization in treating cyst of jaw.Methods 35 cases with cyst of jaw were selected and followed up for 3 years after marsupialization was performed.Results Observed from orthpanotomography the density of bone in cysts increased significantly,with new bone formation and decreasing of the vulcanicity of cysts.Conclusion Marsupialization is an effective method to treat cyst of jaw,and shuoud be advocated.
【Key words】 marsupialization;cyst of jaw;clinical observation
颌骨囊肿是口腔颌面外科一种常见疾病，其治疗方法多样。传统的囊肿刮除术手术创伤大。由于不能保证完全刮除囊壁的子囊，因此术后复发率较高；而颌骨切除术虽然减少了复发，但往往导致外形改变及功能障碍，而且手术难度较大，基层难以推广，我科在2000～2005年采用“开窗减压术”使囊肿变小，再用小手术的方法彻底刮除囊肿，获得了理想的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例中男20例，女15例。年龄13～47岁，平均27岁。病程1～5年不等。
1.2 临床表现 上颌骨膨隆者16例，下颌骨膨隆者19例。其中检查牙齿偶然发现者3例，行囊肿刮除术3例，10例一侧面部膨隆伴牙齿松动和疼痛。
1.3 检查 所有患者均可见颌骨向唇、舌、颊、腭侧不同程度的膨隆，扪之有乒乓球样感或囊性感，穿刺可抽出淡黄色或褐色液体。
1.4 X线表现 所有病例均拍摄曲面断层片，病变大小为2cm×4cm～2cm×10cm。单囊28例，多囊7例。12例位于下颌角区，7例位于下前牙区，9例位于上前牙区，7例累及上颌窦。
1.5 病理报告 一旦临床诊断为颌骨囊肿，均在“减压术”时取囊壁送病理检查。其中角化囊肿20例，含牙囊肿15例。
2 方法
2.1 开窗减压术 病人经常规术前准备后，在局麻下手术。开窗部位在口腔前庭囊肿最膨隆最薄弱的部位，有时选择离囊肿最近处的唇颊侧靠近牙槽突的区域。切开约1cm×1.5cm大小粘骨膜瓣后，剥除粘骨膜，用骨凿或咬骨钳去除暴露的薄骨片，显露囊壁，切取同样大小囊壁组织送病理检查。检查囊腔，利用弯血管钳伸入囊腔中穿通可能存在的间隔。用生理盐水彻底冲洗囊腔，随后填塞碘仿纱条引流。术后适当运用抗炎止血、消肿药物。一周后去除引流碘仿纱条，冲洗囊腔。立刻制作一囊肿塞保持开窗处创口不愈合并保持引流口通畅。
2.2 囊肿塞的制作 先用碘仿纱条暂时松散填塞囊腔，位置略低于骨创口（以免取模时印模材料溢入囊腔内），用变色龙印模材料取模（范围包括窗口周围2～4个邻牙及2cm的牙槽嵴），取模后注意清除囊肿创口处残留的印模材料，用石膏灌注。囊肿塞是卡环或弹性塑料固位于囊肿创口近侧邻牙上，基托厚约2mm，覆盖囊肿创口处牙槽嵴，边缘向颊舌侧及近远中伸展5～1mm（防止进食物残渣进入囊腔）。可用自凝或热凝塑料制作。
2.3 冲洗方法 教会患者如何摘戴囊肿塞，嘱其每餐后及睡前用10ml注射器接细导尿管（因其质地较软，末端光滑并有侧面开口，易进入囊腔且损伤囊壁），吸取生理盐水或温开水，冲洗囊腔数遍（因囊膜完整，骨面未暴露，不会引起感染）。囊肿腔一直戴用，每天睡前用牙刷刷净表面的食物残渣。每个X线检查囊腔缩小情况及决定是否行囊肿刮除。
3 结果
所有病例随访6个月～3年,除5例因开窗较小，患者不配合戴囊肿塞，致使开窗口愈合无法引流而改为刮除术外，其余30例均在半年后复查曲面断层片，囊腔外形轮廓改变，囊腔体积变小，囊壁与邻近结构如牙齿、上颌窦、下牙槽神经管的距离变化，腔内密度增高，有不同程度的新骨形成，在囊肿周围可见放射状骨小梁结构。其中11例至囊肿直径＜2mm时行二期刮除术，术后1年，见骨缺损完全修复，随访2年无复发；9例拒绝再次手术，随访2年,16例骨缺损完全修复，3例仅残存一浅的小骨凹陷未再次手术。
4 讨论
4.1 传统手术的缺陷 颌骨囊肿是口腔颌面外科一种常见病，由于早期多无自觉症状，患者发现时囊肿已较大，颌骨破坏较严重，并往往伴有病变区域牙齿松动及移位。传统的囊肿刮除，手术范围较大，去除的颌骨组织较多，易骨折，病变区的患牙往往需要拔除，术区死腔较大，血凝块易液化从而增加了感染的机会，以及术后面部塌陷畸形及咀嚼功能下降。而且部分囊肿是多囊性，往往存在肉眼无法观察到的子囊，如果手术残存少量囊壁组织，术后易复发，如角化囊肿，手术后复发率高达13.7%～62.5%。严重破坏的颌骨囊肿则要将病变处骨质完全切除，用自体骨移植或金属材料修复，手术复杂，难度大，费用高，特别是术后外形改变，咀嚼功能丧失，使患者生存质量明显下降。
4.2 开窗减压术的机理 颌骨囊肿的囊壁是由复层磷状上皮及纤维结缔组织构成，上皮细胞不断坏死脱落于囊液中并且分解，使囊液渗透压增高，吸收周围的水分，囊腔内压力增大，又压迫囊壁引起上皮细胞坏死脱落，如此循环不止，渗透压逐渐增高，压迫吸收周围骨质，破骨细胞吸收骨质，囊腔不断增大。囊液中其他一些物质如前列腺素等也参与了周围骨质吸收。开窗减压术通过在囊性病变表面开窗，局部打开骨质及囊壁，引流出囊液，并制作塞制器保持引流口通畅。释放了囊腔内压力，中断颌骨囊肿的膨胀性生长机制，囊壁的纤维结缔组织在囊腔内压力释放后呈向心性收缩，在囊壁向心性收缩的牵引作用下，成骨细胞活动生成修复性新骨，颌骨形态改建，囊腔逐渐缩小，外形得以恢复。
4.3 开窗减压的优点 该手术一般在局麻下完成，手术简单，创伤小，风险低，性好，术后复发率低，患者痛苦少，尤其是保留了颌骨原有的完整性，咀嚼功能不受影响，甚至膨隆的颌骨随时间的推移也慢慢恢复正常，大大提高了患者的生存质量，患者容易接受。本研究中发现，开窗术后囊肿逐渐缩小，为二期刮除术完整摘除囊壁创造了条件。二期刮除术在口内进行，面部不遗留瘢痕，手术创伤小，更能为患者所接受。而对于一些小囊肿，采用开窗减压术后甚至不需要再次手术。该方法的不足是疗程长，冲洗繁琐，但只要向患者说明，一般会得到他们的理解和配合。
开窗减压术在临床应用中有一定适应证，对于单囊及多囊性的较大的牙源性颌骨囊肿，只需开一个窗口，即可达到目的。但对于囊壁突破骨皮质，周围组织严重移位和颌骨严重变形的囊肿，我们不主张应用此方法。总之，此术式作为治疗较大颌骨囊肿的一种办法，值得基层推广。
