细针抽吸活检术诊断脾结核

［关键词］ 脾结核；细针抽吸；诊断

　　Diangnosing Splenic Tuberculosis through Biopsy Operation with Thin Needle Pumping

　　Key words：Splenic tuberculosis;Pumping with thin needle; Diagnose

　　脾结核发病较少见，临床症状表现也不典型，常易误诊为其他病变如淋巴瘤、脓肿等，影像表现未见特异征象，极易误诊。现将我院收治的3例脾结核临床特点、影像表现进行介绍，特别是在B超或CT引导下的细针抽吸活检术应用，旨在提高对本病认识、及时正确诊断，避免误诊。

　　1  病例报告

　　例1男，32岁。因发热、咳嗽、咳痰，右侧腋部淋巴结肿大入院。胸片示：双肺野散在多发结节、小点状阴影、右侧肺门影增大。结核菌素试验(＋)，实验室检查，ESR：36 mm/h，Hb：98 g/L，痰涂片阴性。腹部超声提示：脾大、形态规整、脾实质内回声不均质，可探及多个散在的欠规则的低回声区，边界清晰，大者31 mm×27 mm，小者7 mm×9 mm。大者低回声区内可见不规则无回声区，呈“虫蚀样”改变，脾门区可见类圆形低回声结节，大小约25 mm×29 mm，其中心亦见小片状无回声暗区。彩色多普勒提示，脾内低回声区无明显血流信号，脾内的血管无受压变形。超声诊断：脾多发占位病变，淋巴瘤可能性大；脾门区淋巴结肿大。肝脾CT扫描提示：脾脏增大，内有多发类圆形低密度灶，增强扫描无明显强化。考虑：淋巴瘤、血管瘤。B超引导下脾内病变细针抽吸(18－21G)活检，抽取组织分别行脱落细胞学和组织病检查。病理：脾结核。临床诊断为粟粒性肺结核并脾脏结核，予以规范抗结核，1个月后自觉症状消失，6个月复查肺及脾脏病变皆有明显吸收好转，随访观察18个月，无复发。例2女，54岁，农民，因发热、畏寒、头晕、乏力3个月入院。查体：体温38.5 ℃，脉搏103次/min，呼吸26次/min，血压126/84 mmHg，神志清、精神欠佳、消瘦、皮肤巩膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大、心肺(－)。腹软、全腹无压痛及腹肌紧张，肝肋下1.5 cm，质软；脾肋下2.6 cm，质中。脑积液检查示：无色透明、压力稍高、糖增高、蛋白质正常、氯化物降低。肝肾功能正常、肥达?外裴氏试验(－)。WBC　2.8×109/L。腹部B超：脾脏肿大，脾实质内见多个大小不低回声团块，大的包块内有不规则液性暗区，可见小的结节状高回声，脾蒂部见强弱不等回声团块回声。超声多普勒提示团块周围有不同程度的血流信号，低回声区未见血流信号。超声诊断：脾肿瘤，性质待定。CT所见：脾脏增大，内有多发类圆形低密度灶，增强扫描轻度强化，内见液化坏死区，并见点片状钙化灶。超声引导下细针经皮脾穿刺活捡，病理因取材过少，无法作切片，穿刺涂片脱落细胞学抗酸染色找到抗酸杆菌。经支持治疗后行脾切除术，术中见：脾脏明显增大、增厚，遍布大小不等干酪样结节，脾上极有脓肿，胃底、膈肌、脾脏间有一4 cm×4 cm×7 cm大小干酪样团块。脾与周围组织广泛粘连，胰尾质地稍硬，与脾蒂粘连、增粗，行脾脏切除术。术后病理：脾结核，经抗痨治疗10个月痊愈。例3男，21岁。因不规则发热，伴消瘦、乏力2个月入院。2个月前无明显诱因出现发热，最高体温达39 ℃，无咳嗽、咳痰、左侧腰背部疼痛不适，入院前用过青霉素等抗生素无效，否认结核病史。入院查体：体温38.2 ℃，心率95次/min，BP　120/67 mmHg。神志清楚，查体合作，贫血貌。皮肤黏膜无黄染，全身淋巴结未触及肿大。心肺检查未发现异常，腹部平坦，无压痛反跳痛，移动性浊音(－)，病理反射未引出。实验室检查：WBC 8.0×109/L,N 0.69,L 0.24,RBC 0.75×1012/L,血红蛋白86 g/L;丙氨酸转氨酶正常，r?谷酰转肽酶194 U/L,白蛋白36 g/L，球蛋白41.1 g/L。腹部B超提示：脾脏肿大，实质内多发低密度回声，散在点片状无回声区；超声多普勒提示低回声区未见血流信号。CT检查：脾脏多发性占位并腹腔淋巴结肿大，增强扫描无强化。MRI检查：脾脏多发占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号。B超引导下脾内病变细针抽吸活捡术：抽取组织分别行脱落细胞学和组织病理学检查。病理：脾结核伴干酪性坏死。术后给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等保守治疗，半个月后，体温正常，好转出院，随访观察10个月无复发。

　　2  讨论

　　结核是一种全身性疾病，近年来有蔓延之势，约90％的病例原发在肺部。病变主要在脾脏的结核病灶很少见，国内大多为个别病案报道［1～3］，这是因为脾脏是一个较大的网状内皮系统，即使有结核菌随血流侵入脾脏，也不易生长繁殖与扩散。本文共收集我院自1995年至2005年确诊脾结核3例，而且皆行细针经皮脾穿活捡术，得以明确的细胞学或病理诊断，临床效果较理想。

　　2．1  临床表现  上述3例皆有发热、消瘦、乏力等全身消耗性病变共性，原发在肺结核基础上的脾结核，另有咳嗽、咳痰、夜间盗汗、结核菌素试验阳性等典型临床表现，其他2例只是原发在脾脏，临床触诊为脾脏有不同程度的肿大、左上腹疼痛、脾功能亢进等；但是临床症状无特异性，临床诊断比较困难，往往不易确诊，特别是脾脏外无活动性结核时，诊断更加困难，容易漏诊和误诊。

　　2．2  影像学表现  脾结核在不同的病理阶段决定了影像学的表现特点，以上3例脾结核B超表现：脾脏增大、实质密度欠均质、结核性肉芽肿呈类圆形、结节形低回声，中心干酪性坏死、化脓呈片状、不规则状无回声暗区，钙化呈高回声，脾门区常见肿大的淋巴结回声。CT表现：肿大的脾脏内大小不等的低密度肿块或结节，大多无强化，仅有1例结节轻度强化，考虑为增生相对活跃的肉芽肿，液化、坏死结节散在其中，对钙化灶较为敏感。MRI表现：脾脏体积肿大，形态不规则，实质信号强度不均，T1加权像呈等低信号，病灶内呈液性低信号，T2加权像为稍高信号，液化坏死区为更高信号。

　　2．3  经皮脾穿刺活检术  因为脾脏为人体的储血器官，质软而脆，容易出血；选择在B超或CT引导下，定位准确，安全性高；穿刺针选择太细，抽吸组织太少，明确诊断困难，穿刺针太粗则易损伤脾脏导致出血，所以我们选择18－20G较为合适。上述3例穿刺无一例发生出血、感染等。穿出组织有灰黄色干酪坏死物、灰白色脓性液体、血性组织、新鲜血液。分别涂片，找恶性肿瘤细胞、抗酸染色找抗酸杆菌，组织放在混有溶血素的甲醛液体中固定行病理切片。病理表现为：镜下见结节中央为干酪样坏死，周围为上皮样细胞寒郎罕氏(Langhans)巨细胞。2例病理诊为脾结核，1例因组织太少，无法作切片，但是穿刺涂片脱落细胞学抗酸染色找到抗酸杆菌，后经手术脾切除，术后病理脾结核。

　　3  鉴别诊断

　　脾结核误诊率很高，本组病例在活检前，影像诊断大多为占位性病变，考虑淋巴瘤、血管瘤等。淋巴瘤：报道［4］亦常常误诊为淋巴瘤，其分析的几种原因为：脾结核很少见，临床医师对此认识不足；发热、消瘦、乏力、贫血等无临床特异性；脾大伴腹腔淋巴结肿大，不能及时取得病理活检材料，不易考虑到结核病；影像学检查脾脏内多发实质占位病变中脾结核所占的比例较少［5］，而淋巴瘤则较多见。淋巴瘤的结节在CT增强扫描时延迟增强较明显，可作鉴别［6］；血管瘤：血管瘤也是脾脏常见的占位性病变，临床上常常无症状。影像学上的表现相对结核特点鲜明，如：B超表现为等高回声，坏死液化较少见，彩色多普勒有明显的血流信号；CT增强扫描血管瘤明显强化；MRI表现为“灯泡征”等均可作鉴别要点；脾脓肿：极罕见，常为急性细菌性心内膜炎的链球菌败血症引起。白细胞、中性粒细胞升高，影像学上与脾结核鉴别相对困难；最佳的方法依然是细针经皮脾穿活检术。

　　文献：

　　［1］  张玲，曾纪中.脾结核1例［J］.中华内科杂志，1993，32(8)：551.

　　［2］  张敦熔.结核病学［M］.北京：人民军医出版社，2002：300?304.

　　［3］  吴正勇，杨  ，杨开洪.脾结核自发性破裂1例［J］.临床外科杂志，2004，12(2)：92.

　　［4］  李红，任明强.酷似淋巴瘤的脾结核11例临床分析［J］.贵州医药，2004，28(7)612?613.

　　［5］  何小东，康为民.脾占位性疾病的临床诊治分析［J］.中华普通外科杂志，2000，11：669?670.

　　［6］  Wilde CC Kuch YK.Case report：tuburculous hepatic and splenic abscess［J］.Clin Radiol,1991,43：215.