肝硬化合并上消化道出血20例治疗体会

　　Remedial Experience of Hepatocirrhosis Combined Upper Alimentary Canal Haemorrhage in 20 Cases

　　　　Key words:Hepatocirrhosis;Combined Upper Alimentary Canal Haemorrhage;Treatment

　　2001年至2005年，我科收治20例肝硬化合并上消化道出血患者，采用综合治疗方法，如止血、补充血容量、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌、维持水电平衡及营养支持治疗，治愈18例，死亡2例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  20例中年男性14例，女性6例，年龄23岁～60岁，平均年龄42岁，均有肝硬化病史，时间2 a～30 a，其中乙型肝炎后肝硬化13例，丙型肝炎后肝硬化4例，酒清性肝硬化3例，平均出血1次～6次。

　　1．2  临床症状和体征  首发症状为呕血与黑便18例，上腹部不适、心悸出汗2例，伴黄疸7例。出血时意识情况：清醒12例，嗜睡4例；意识模糊2例，昏睡1例，昏迷1例。血压、脉搏正常11例：收缩压70 mmHg～80 mmHg(9．33 kPa～10．67 kPa)，脉搏100次／min～120次／min 6例；收缩压60 mmHg～70 mmHg(6．77 kPa～9．33 kPa)，脉搏>120次／min 2例；1例血压迅速降为0。

　　1．3  实验室检查  血红蛋白测定45 g/L～78 g/L，红细胞计数(2.00～3．50)×1012／L,红细胞压积0．168～0．256，三者均呈不同急剧下降。

　　1．4  治疗

　　1.4.1  一般急救措施  绝对卧床，保持呼吸通畅，暂禁饮食，必要时吸氧，严密监测生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量、神志、体温，观察呕血与黑便情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞积压与血尿素氮。

　　1.4.2  积极预防和治疗休克  积极补充血量，少量多次静脉输入新鲜血液、血浆。

　　1.4.3  全身及局部止血药物的应用  口服10 μ／ml凝血酶10 ml，8％去甲肾上腺素冰盐水50 ml交替使用2次/d～3次／d。静脉滴注垂体加压素：剂量0．2 μ／min～0．3 μ／min，止血后减为0．1 μ／min～0．2 μ/min，维持8 h～12 h后停药。酚妥拉明20 mg加入10％葡萄糖200 ml以0．2 mg／min～0．3 mg／min速度静脉滴注，血压稳定后改为口服酚胺唑林维持数日，2次/d，10 mg/次，递减至5 mg/次，最后使用。酚磺乙胺注射液2．0 g，氨甲苯酸0．2 g，维生素K注射液30 mg，加入10％葡萄糖液250 ml中，1次/d，静脉滴注。

　　1.4.4  保护胃黏膜及抗幽门螺杆菌  质子泵阻止剂奥美拉唑40 mg静脉注射2次／d，病情平稳后改为口服40 mg，2次／d，并加用枸橼酸铋钾(得乐)冲剂110 mg，4次／d，阿莫西林为1 000 mg／d～2 000 mg／d。

　　1.4.5  预防并发症  给予足够的能量，支持氨基酸、蛋白质、血浆及抗生素；保护肾脏，注意水电解质平衡；使用保肝药物如甘酸二铵(甘利欣)注射液0．15 g与天东氨酸钾镁注射液30 ml加入10％葡萄糖250 ml，1次/d，静脉滴注等。

　　2  结果

　　治愈18例，其中出现腹水11例，继发感染4例；死亡2例，其中继发性肝性脑病1例，因出血凶猛急救无效1例，住院时间1 d～50 d。

　　3  讨论

　　上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便，常引起血性休克或屡发肝性脑病，病死率很高。出血病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。肝硬化并急性胃黏膜糜烂性胃炎可能与慢性门静脉淤血造成胃黏膜缺氧、坏死有关；肝硬化合并溃疡病可能因肝功能减退或门静脉分流，使正常存在于静脉内的促胃酸分泌物不能通过肝脏灭活，导致胃酸分泌过多，引起胃黏膜溃疡，大多数合并幽门螺杆菌感染。上消化道出血经可于短时间内停止出血，治疗以综合治疗为主。补充血容量应根据患者全身情况、心率、循环状态及贫血改善而定，尿量是有价值的指标。补液只宜补葡萄糖，不补充糖盐水，应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。垂体加压后可通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。目前所用垂体加压互合等量加压素与缩宫素。血管加压素的推荐疗法是0．2 μ/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加至0．4 μ／min，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、严重者可发生心肌梗死。目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用，有冠状动脉粥样硬化心脏病患者禁忌使用血管加压素。垂体加压素与酚妥拉明联用，可抵消各自对全身血液动力学的不良影响，对平均动脉压、心排血指数不引起变化，使门静脉压降低而静脉流无明显减少，酚妥拉明又能扩张小动脉，改善肝肾功能。肝硬化合并上消化道出血后极易并发腹水，腹水量及增长速度与出血量的多少及血浆白蛋白高低有关，早期使用白蛋白及血浆可有效预防腹水形成。肝硬化合并上消化道出血时低血容量与缺氧可导致肾前性氮质血症使用氨增高，易诱发肝性脑病，应早期使用支链氨基酸。大出血时有效循环血量骤降，肝供血量减少，导致肝功能进一步损害，使用保肝药物，改善肝内循环，保护肝细胞。肝硬化合并上消化道出血后出现严重感染、电解质紊乱，早期使用抗生素、纠正电解质紊乱，可有效提高治愈率，降低病死率。根据以下情况应考虑继续出血及再出血：反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进;周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂好转而又恶化;血红蛋白浓度、红细胞计数与细细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高;补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。预防再出血尤为重要，可采取以下措施：饮食管理：在出血停止后24 h～48 h，给予少量流食，宜选用米汤、豆浆、藕粉等碱性食物中和胃酸，收敛黏膜;预防食管、胃底静脉曲张破裂再出血可长期服用普萘洛尔，普萘洛尔为非特异性B2受体阻滞剂，能阻止心脏受体内脏血管床的受体。减低心排血量及内脏血流量，同时减低门静脉小分支的血流量从而降低门静脉压，10 mg，3次／d;抑制胃酸和清除幽门螺杆菌：使用奥美拉唑40 mg，2次／d，阿莫西林1 000 mg／d～2 000 mg／d。

　　参考：

　　［1］  江绍基.临床肝胆系学［M］.第10版．上海：上海技术出版社，1998：321．

　　［2］  叶任高.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：509．