76％泛影葡胺对肠外瘘的治疗作用
［关键词］ 76％泛影葡胺；肠外瘘；治疗
在上个世纪，肠外瘘的首选治疗方法是诊断明确后紧急手术修补肠瘘，但由于腹腔感染严重，再加上肠壁瘘口组织水肿明显、修补困难等，早期手术失败率高达80％多。随着临床医学基础研究的，逐渐明确了肠瘘的病理发展机制和，进一步完善其治疗方法，即在积极治疗原发疾病的基础上，加强纠正体液失调、营养支持、有效抗感染、充分引流等基础上，肠瘘的治愈率有了明显的提高，但由于该病的瘘口愈合时间过长，导致对该类患者的经口进食有所限制，静脉营养时间和住院时间长，大大增加患者的负担和心理负担。自2004年开始我们使用76％泛影葡胺治疗肠外漏6例(均为封堵瘘管法)，获得满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2004年10月至2006年11月我院普外科成功应用76%泛影葡胺治疗5例术后肠外漏患者。男性3例，女性2例，年龄41岁～67岁，平均年龄55．4岁。其中食道空肠吻合口瘘2例，回肠瘘1例，胆瘘1例，结肠瘘2例。
1.2 治疗方法
1．2.1 治疗时机 合理的时机直接影响治疗的效果，所以严格掌握患者的治疗时机：全身病情稳定，体液平衡，营养尚可，感染控制，瘘管形成牢固，一般为瘘后10 d～15 d。
1.2.2 治疗前的准备 封堵前1日禁饮食，减少瘘管中存在食物或粪便残渣，并减少消化液分泌；冲洗引流管，边冲洗边外退引流管直至退出腹壁瘘口，尽量保持瘘管干净；行瘘管造影，以明确瘘管形成完全且牢靠；再次经瘘管置入引流管，以备注入76％泛影葡胺封堵时，封堵瘘管完全。
1．2.3 治疗方法 用20 ml注射器抽取76％泛影葡胺经引流管缓慢注入，同时缓慢外退引流管，直至退出腹壁瘘口，腹壁瘘口外用凡士林纱布和无菌敷料保护。封堵当日禁饮食或低脂全流食，同时卧床休息，次日观察封堵效果，若仍有消化液溢出，说明瘘管封堵不完全，可再次经瘘管置入引流管，边退边注入76％泛影葡胺，腹壁瘘口继续用凡士林纱布和无菌敷料保护。一般注入76％泛影葡胺两到三次，腹壁瘘口就无消化液溢出。
2 结果
6例患者均封堵成功，封堵开始至愈合时间为5 d～9 d，平均6 d，封堵次数1次～4次，平均2．5次，其中1次成功者1例，2次成功者3例，4次成功者1例。其中4次封堵成功的患者系肠结核并发肠梗阻行手术后发生回肠瘘，由于患者原发结核病致严重营养不良，肠瘘前期患者由于原因，营养支持以胃肠内营养为主，辅助胃肠外营养，故封堵3次失败，最后加强静脉营养，完全禁饮食后，再次封堵成功。
3 讨论
肠外瘘是消化道手术严重的并发症之一，可由多种原因引起，如术后营养不良、吻合口处组织血供欠佳、吻合操作不当、吻合口处原发病变未切除彻底(如肿瘤、结核、Cohn病)等。发生肠瘘后大大延长了患者的住院时间，增加患者的心理和经济负担，而且增加了患者的病死率，因此积极治疗肠瘘促使其尽早愈合是我们医护人员的治疗的重点和难点。近30多年来，肠瘘的治疗都主要围绕营养支持、充分引流、有效抗炎、择期手术的原则进行，取得了良好的效果，但是大大延长了患者的住院时间，在此期间，患者常可能发生体液失调、严重感染、多系统器官功能障碍等并发症，使病情监测的工作量增大，患者的病死率增加，所以尽早使瘘口愈合，提早开始胃肠内营养，增加胃肠内营养的比率，成为我们工作的重心。在充分改善营养和控制感染的基础上，肠外瘘瘘口长期难以愈合的原因主要是瘘管中常有消化液或食物残渣流出，致使瘘管内壁长期有炎症存在，不断有水肿、渗出、坏死的病理过程存在，所以只要减少瘘管中消化液或食物残渣的流出，尽早减轻瘘管中炎症反应，则瘘管内肉芽生成，完全纤维化的进程很快完成，瘘管则可很快闭合。76％泛影葡胺为离子型造影剂，渗透压是正常人体血浆渗透压的6倍，具有高粘滞性和高渗透性，对人体几乎无毒性。由于缺乏大样本的随即试验，理想的封堵时机和封堵技术目前尚无定论，一些研究者建议在全身情况稳定后等待2周～4周，观察瘘能否自愈，同时瘘管也更加牢固。该方法确切机制尚不清楚，推测其机制为：76％泛影葡胺的高粘滞性可直接封堵瘘管，减少消化液和食物残渣的漏出；76％泛影葡胺高渗透性可减轻组织水肿，利于局部组织细胞的增生。
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［1］ 沈贤，马立业.纤维蛋白胶封堵法治疗肠外瘘32例报告［J］.实用外科杂志，2006：11.
［2］ 张爱民，何运良.泛影葡胺治疗术后淋巴瘘13例报告［J］.中国实用外科杂志，2006：11.
