老年人慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸治疗方法比较
［关键词］ 老年人；慢性阻塞性肺疾病；自发性气胸；治疗；比较
非外伤的自发性气胸 (spontaneous pneumothorax, SP)多为慢性阻塞性肺疾病(COPD)的并发症［1］。而老年性COPD合并SP的症状重，并发症多，不易诊断，危害更大。2001年7月至2006年5月,我院共收治60 岁以上的COPD合并SP患者186例，其中108例轻度患者采用抗炎(口服抗生素和胸腔内注射红霉素、四环素)、止咳、氧疗等保守疗法治愈。76例中至重度患者分别采用胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流排气、胸腔内注射行胸腔粘连术、局麻下经胸腔镜喷撒滑石粉治疗和开胸手术进行治疗，现进行回顾性分析,以比较其不同疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组76例中,男39例,女17例, 年龄60岁～82岁，平均年龄73岁；多数患者表现突发性胸闷、胸痛、咳嗽、气急、紫绀、伴有血胸、患者脉搏增快、出大汗、呼吸困难等。诱因主要包括呼吸道感染、用力或负重和咳嗽3种，其中10例并发肺源性心脏病。
1.2 临床分析 见表1。
表1 患者临床特征分析(略)
1.3 统计学处理 资料比较应用χ2检验，P<0.01为差异有显著性。
2 治疗方法
2.1 胸腔穿刺抽气 除抗炎、止咳、氧疗外,给予胸腔穿刺抽气, 穿刺部位在气胸一侧第2肋间隙与锁骨中线相交处，在叩诊为鼓音处进针较安全，针头刺入胸腔内，空气立即从针头处喷出，推动注射器针栓，排气后患者呼吸困难迅速减轻。一般先排气1 000 ml～2 000 ml，然后再进行其他处理，隔日1次,抽气次日,直至积气<30%而停止胸穿抽气。
2.2 闭式引流排气 治疗前行胸部X线检查，在锁骨中线第2肋间或腋后线第5肋、第6肋间安放胸腔闭式引流管,注意引流管置入胸腔长度要适中，一般为3 cm～5 cm，以保证引流管侧孔在胸膜腔内即可［2］，若引流管置入胸腔过浅，在患者变动体位时引流管可脱出胸膜腔；若引流管置入过深靠近心脏，可使心率紊乱，夹管观察24 h后拍胸片,无残气则拔管, 引流时间一般为1 h～7 d，其他治疗方法与前组相同。
2.3 胸腔内注射行胸腔粘连术 对16例持续引流8 d～10 d无效或复发性气胸宜行胸膜粘连疗法的患者行胸腔粘连：患者取半卧位,选患侧腋中线第5肋、第6肋间隙作穿刺抽液,然后置胸腔引流管行闭式引流,观察胸腔积液引流情况,当引流量<60 ml/d时进行胸膜粘连。方法为从胸腔引流管注入2%利多卡因10 ml～20 ml、博莱霉素45 mg～60 mg、生理盐水10 ml～20 ml,夹闭引流管,让患者前后左右各方向交替卧位,10 min～20 min变换体位1次,持续3 h以上,6 h后开放引流管继续引流,24 h引流量<50 ml或摄片肺已完全复张则拔管，达不到标准进行第2次粘连［3］。
2.4 局麻下经胸腔镜喷撒滑石粉 我们对12例直接进行了局麻下经胸腔镜喷撒滑石粉治疗，方法为患者取侧卧位，1%利多卡因局部麻醉，经胸腔导管注射500 ml～600 ml气体进入胸膜腔使肺部分萎陷。将与视频摄像机和监视器相连的硬质胸腔镜经一个直径为7 mm的套管针 (含有窥镜通芯、导管、喷射头) 插入腋中线第4肋间隙或第5肋间隙。检查胸膜腔，然后松解胸膜和肺之间的粘连，用注射器经导管向胸腔内喷撒3 g消毒后的不含石棉滑石粉，通过胸腔镜观察其是否均匀地涂布于脏层和壁层胸膜，然后胸腔内放置28 F引流管，用1.96 kPa (20 cmH2O) 的负压进行水面下闭式引流2 d或至漏气停止。术后复查胸片以确定引流管位置及肺的复张情况。口服吗啡类药物曲马多以止痛［4］。
2.5 开胸手术 对8例上述治疗方法失败或因胸膜明显增厚致肺膨胀不全者，采用了开胸手术治疗。
3 结果
3.1 疗效
3.1.1 疗效标准 治愈：症状、体征消失，X线胸片示气胸消失,肺完全复张。好转：症状、体征改善，X线胸片示气胸明显减少, 肺基本复张。未愈：症状、体征无改善，X线胸片示气胸无减少。
3.1.2 结果 见表2。
表2 76例中至重度COPD合并SP患者疗效对照(略)
注: ①行胸腔粘连术的19例中包括采用胸腔穿刺抽气和闭式引流未愈的15例。②8例行开胸手术治疗的患者中包括胸腔粘连未愈的3例。经5种方法结合治疗，所有病例均痊愈出院。
3.2 X线辐射、疗程和复发情况 对各给治愈例数的平均疗程、随访1 a结果及行胸腔穿刺抽气与式引流排气后平均接受X线辐射次数进行统计结果。见表3。
表3 X线辐射、疗程和复发情况对照(略)
经统计学处理, 在疗程和1 a复发率方面，效果最佳的是局麻下经胸腔镜喷撒滑石粉，效果最差的是胸腔穿刺抽气(胸腔粘连和开胸手术包含了在其他方法无效后继续进行，故疗程不作统计)。采用闭式引流排气治疗的患者在肺复张时间和接受X线辐射次数上均明显少于采用胸腔穿刺抽气治疗的患者(χ2=21.5, χ2=24.8),具有统计学意义(P<0.05)。
4 讨论
单从治疗效果上看, 开胸手术治愈率最高，复发率也较低，但老年性COPD合并SP并发症多，早期易并发呼吸衰竭及心脏衰竭，加之老年患者组织愈合力差，免疫功能低下，合并感染后难以控制且长期咳嗽，故伤口难以愈合，大多数患者不能耐受手术，故一般不主张外科治疗。COPD合并SP治疗的重点是排气减压、控制感染、防治主要脏器衰竭、闭合漏口。胸腔穿刺抽气操作简单、几乎无创伤,但需反复胸腔穿刺抽气才能使肺复张,胸腔穿刺抽气期间要多次胸部透视或拍片以了解肺复张情况，接受X线辐射的次数较多，且治愈率低，复发率较高，胸腔闭式引流可减少患者接受X线辐射的次数，且治愈率比胸腔穿刺抽气高，操作相对复杂,有一定的创伤性，且复发率较高，因而治疗中受到限制。胸膜粘连疗法，粘合剂刺激性小、反应轻，但老年人基础病史长、抵抗力差，抗生素的大量也有一定副作用。加之多数患者需多次抽气，每次抽气前都需消毒、局麻、穿刺，患者痛苦，医生麻烦。而且通常抽气用的都是金属针头，有时还可能造成医源性气胸，加重原有病情，胸腔插管行胸腔闭式引流更是给患者带来极大的痛苦、操作、护理更加麻烦，其弊端不言而喻［5］。相比之下，对中至重度COPD合并SP的患者在局麻下经胸腔镜喷撒滑石粉治疗的安全性和预防SP复发的疗效好，值得临床推广。
［1］ 雷月贞.老年自发性气胸临床分析［J］.浙江临床医学,2005，8(7):853.
［2］ 袁旭明.老年人慢性阻塞性肺气肿合并双侧自发性气胸28例临床分析［J］. 医学杂志,2003，10(13):100?101.
［3］ 陈友兰,安娜,张丽,等.31例老年人自发性气胸的临床观察［J］.新疆医科大学学报,2005，9(28).
［4］ 杨新良，刘玮，杜嘉琪. 介绍一种新的气胸治疗方法.中华中西医杂志, 2006，10(7):579.
［5］ 刘春梅,王永席,贺晓娟,等. 对传统胸腔闭式引流术的改进.宁夏医学院学报, 2006，2(28)：174?175.
