双胎合并妊娠高血压综合征产后DIC及多种并发症的护理
Care of Gestational Hypertension Complicate with Twins and DIC after Delivery
Key words:Twins; Gestational hypertension; DIC; Care
妊娠分娩合并症及多种并发症同时发生并不多见，一旦发生，对孕产妇危害极大，是死亡的重要原因之一。我科于2004年元月28日成功救治1例双胎妊娠高血压综合征及产后多种并发症患者。现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者女，30岁，病理号327 928，于2004年元月28日在外院四胎四产38+3周双胎妊娠合并高血压综合征，LOA／ROA顺产，分娩2个活婴，分别体重3 000 g、2 800 g，产程顺利，胎盘胎膜剥离完整，软产道无裂伤，产后1 h突然阴道出血量增多，色鲜红、半血块、自觉头晕、全身乏力、恶心呕吐1次，为胃内容物，意识清、胸闷，经输血、补液、加强子宫收缩等处置后，仍未见好转，为求进一步诊治急来我院救治。
1.2 入院时查体 体温38.6 ℃、呼吸26次／min、脉搏120次／min、血压80／40 mmHg、急性失血貌，被动体位，抬入病房，实验室检查，血常规：白细胞23.5×109/L、HCB 4.8 g/L，凝血常规各项全部异常，3 p实验呈阳性，尿蛋白(+++)，心电图提示窦性心动过速，ST-T改变，顺时针转位。胸廓对称无畸形，双肺部听诊有湿啰音，呛咳、胸闷，咳嗽时泡沫样鲜红色血液咳出，胸片为双肺门中心少量阴影，边界不清，密度不均。病情进行性加重，阴道仍有多量不凝血流出。诊断成立，考虑产后子宫收缩乏力、产后出血、弥漫性血管内凝血，导致DIC，并发肺栓塞。因病情危重，立即打开静脉输液通路，此时双肘针孔及刀口处渗血，可见片状瘀斑；同时全院综合会诊，立即在全身麻醉下行子宫切除术，手术顺利，术毕血压100/60 mmHg，尿量约800 ml/h。首先控制DIC，输新鲜血4 000 CC、红细胞2个 U、血小板、纤维蛋白；吸氧或正压给氧控制心力衰竭，纠正酸中毒；溶栓、预防感染等后，患者转危为安，无任何并发症，于2月28日康复出院。产后3个月随访3次，健康状况良好。
2 护理
2.1 术前护理 因本病为分娩后并发症中较复杂一种，临床不多见，医护人员要严密观察病情，权衡利弊轻重，精诚合作，齐心协力，抓住重点，立即建立两路静脉通道，快速做好术前准备及各种检查。如血常规、尿常规、凝血常规、备皮及留置尿管、备足新鲜血、以备急用。
2.2 心理护理 产妇有恐惧心理，由于出血原因病情反复加重，担心生命安危，另外特别注意产妇心理因素。做好亲属思想工作，消除心理障碍，并告知家属本次发病的危险性，具体书面记录好病危通知单，家属签名。讲清手术必要性、手术相关知识以及术前、术后注意事项和要求，以减少并发症，最大限度减轻患者痛苦、挽救生命，维护患者的生命健康权。
3 术后护理
3.1 术后转入我科重症监护病房 遵医嘱行特护，医生护士床头交接班，严密观察体温、脉博、呼吸、血压、出血等情况，15 min～30 min记录1次，伤口敷料有无渗血渗液、上下肢静脉穿刺处及全身皮肤黏膜有无出血点淤斑；痰中是否带血和阴道恶露的量和性质，继续遵医嘱纠正休克、抗DIC治疗，动态观察血常规、尿常规、血小板、凝血4项以及肾功。发现病情变化及时通知医生，以便及时调整治疗方案，这是护理重点，也是治疗的依据。
3.2 加强呼吸道的护理 保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，痰液粘稠时，可行雾化吸入2次/d,30 min/次对昏迷患者可用吸痰管吸痰，吸痰一次更换一根吸痰管，定期留取。痰标本做细菌培养，经几次痰培养均无细菌生长(湿化液配置：20 CC生理盐水+庆大霉素4万 U+糜蛋白酶1支)。病情稳定后协助翻身排背，左右交替卧位，以利痰液排出，指导患者作深呼吸4次／d、5 min／次。如果气管插管者，严格无菌操作，固定好器管导管，防止上下滑动，器管导管气囊2 h放气1次，防止长期气管受压，缺血坏死。更换气囊切开垫2次/d，局部伤口有无渗血、皮下气肿等现象及时报告医生。严密观察呼吸频率、节律改变、观察面色、四肢远端有无发绀。做好口腔及皮肤护理，各种导管通畅，保持床单位清洁整齐。
3.3 留置尿管护理 术后长期开放尿管，严密观察尿量、颜色、准确记录出入量。长期留置导尿每日更换尿袋1次每周更换导尿管1次。留置尿管24 h后每3 h开放尿管1次，促使锻炼膀胱肌肉收缩及排尿功能，利于拔尿管后能顺利自行排尿。会阴部用加热后洗必泰溶液冲洗2次／d，便后随时搽洗，保持外阴清洁舒适。
3.4 用药注意事项 危重患者抢救中，护士对各种抢救药品剂量，用法牢记在心，严格掌握药物的给药途径、速度、用药前三查七对，用药的药液瓶保存备查，特别对急救药品、物品做到100％准确;及时准确执行医嘱，执行口头医嘱应注意：快速、有效、准确、反复问清，仔细查对后方可执行。做到1人指挥多人配合，护士专人记录医生在抢救时下达的口头医嘱;保持静脉输液畅通，特殊用药严格控制给药时间与滴速，如溶栓药尿激酶溶解后效价立即降低，必须快速进入体内，每分钟可达130滴;注意执行医疗保护制度，参加抢救工作人员言行谨慎，患者虽处于休克状态或者极度衰弱情况下，但神智尚清醒，不可随便议论病情与预后或不利抢救的言语，给患者精神打击，非抢救需要，尽量少说话，集中精力，全身心投入与护理中，以免产生意外。
3.5 注意饮食护理 术后6 h给予免产气流食，排气后给予高热量、高维生素、高蛋白质含矿物质饮食，少量多餐，多食汤汁类以利乳汁分泌，因失血较多应多食瘦肉、动物肝脏、绿色蔬菜等富含铁剂食物，遵医嘱给予铁剂，嘱服铁剂时饭后服用，禁与浓茶牛奶等同服。
3.6 做好心理护理 入院护士尽量抽出时间多陪伴患者，说话速度放慢、轻柔，尽量解决患者提出的问题，让患者把害怕的事情讲出来，告诉患者这些害怕是正常的。向患者讲述疾病的程度，消除紧张心情。介绍同重疾病的患者康复后的情形，固定护士增加熟悉感，当遇到某些特殊治疗、检查时，在检查前告诉患者有关检查治疗的情形、目的，可以抚摩患者，握住患者的手，指导缓慢的深呼吸使患者放松。
3.7 注意产后活动的护理 术后6 h内给予按摩双下肢，预防下肢静脉血栓形成。术后6 h可协助翻身或半卧位，拔尿管后协助下床活动以促进肠蠕动以利排气。
3.8 加强乳房护理 术后患者清醒30 min后，可帮助产后母婴皮肤接触，帮助早期开奶转移患者注意力，教会母乳喂养技术，为防止乳头皲裂，喂奶毕用清水洗净乳头，乳汁不畅时，用热毛巾湿敷、按摩，指导正确挤奶方法，以排空乳房。总之，本病例是分娩并发症中较复杂一种，临床上不多见，是产科面临非常重要的问题，它严重危害产妇生命，医护人员要有高度责任心，及早发现并发症，积极配合，综合治疗并发症，抓住抢救时机，是我们抢救成功的最关键。
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［1］ 王琼．1例剖腹产产后并发肺栓塞的抢救与护理［J］.实用护理杂志，1996，12(8)：360-361.
［2］ 王晓阳，卢靖荣,张凌云．急危重症孕产妇抢救护理21例［J］.实用护理杂志,1996,12(8)：30?31.
［3］ 陈秀侠，尤丽艳，董艳红．双胎合并妊娠高血压综合征及产后DIC的护理［J］．实用护理杂志，2005，21(5)：47?48.
［4］ 计虹．标准护理计划,1997:30?3136.
